Автореферат (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени), страница 2

Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫНастоящее поперечное обсервационное исследование одобрено Локальным комитетомпо этике ГБОУ ВПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова (протокол № 03-16 от 02.03.2016).Все больные, поступившие в отделениигепатологии Клиники пропедевтикивнутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х.

Василенко (директорКлиники - академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин, заведующая отделением - к.м.н. М.С.Жаркова) в период с января 2016 г. по декабрь 2016 г. с направительным диагнозом "циррозпечени", были обследованы для участия в Исследовании.В Исследование включались больные ЦП, диагноз которых был подтверждён7клинически и на основании лабораторно-инструментальных данных, в возрасте от 18 до 70лет, подписавшие информированное согласие на участие в Исследовании.В Исследование не включались пациенты, принимавшие лактулозу, лактитол илидругие пребиотики, пробиотики, антибиотики и прокинетики в течение 6 недель доИсследования, употреблявшие алкоголь в течение 6 недель до Исследования, имевшие явнуюинфекцию, сахарный диабет, воспалительное заболевание кишечника, патологию сердца,онкологическое или иное серьезное заболевание.Из обследованных 113 человек 50 соответствовали критериям включения и несоответствовали критериям невключения, поэтому они были включены в Исследование.

Невключенные в Исследование пациенты принимали лактулозу (n=10), лактитол (n=8),пробиотики (n=4), антибиотики (n=12), прокинетики (n=3) в течение 6 мес. до началаИсследования,имелиинфекционноезаболевание(n=4),сахарныйдиабет(n=10),воспалительное заболевание кишечника (n=2), рак легких (n=1), отказались от участия вИсследовании (n=4). У 5 больных диагноз ЦП подтвержден не был.НаоснованиикомплексногообследованияустанавливаласьэтиологияЦПиопределялась степень тяжести поражения печени по классификации Чайлд-Пью. ЦП классаА считался компенсированным, классов В и С – декомпенсированным.В качестве группы контроля было взято 15 здоровых добровольцев (группа Н).Всем исследуемым был проведен водородный дыхательный тест с лактулозой длявыявления ИБР.В соответствии с наличием или отсутствием ИБР больные ЦП были подразделены нагруппы ЦП-ИБР(+) и ЦП-ИБР(-) соответственно.

В зависимости от тяжести ЦП пациенты вданных группах были разделены на подгруппы: больные компенсированным ЦП (ЦП(К)ИБР(+) и ЦП(К)-ИБР(-) соответственно) и больные декомпенсированным ЦП (ЦП(Д)-ИБР(+)и ЦП(Д)-ИБР(-) соответственно).Далее всем больным была определена концентрация С-реактивного белка (СРБ) вплазме крови, выполнены эхокардиография и ультразвуковое дуплексное исследованиенепарных сосудов брюшной полости.Больным натощак выполнялось эхокардиографическое исследование в соответствии срекомендациями American Society of Echocardiography.

Конечно-диастолический и конечносистолический объемы определяли методом дисков Симпсона. Фракцию выброса левогожелудочка определяли как отношение разности между конечно-диастолическим и конечносистолическим объемами к конечно-диастолическому объему. Ударный объем определяли поинтегралу скорости кровотока через отверстие аорты. Во время определения ударного объема8больному в положении лежа автоматическим тонометром (осциллометрический метод)определялись: систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) с точностью до1 мм рт.

ст. и частота сердечных сокращений (ЧСС). Сердечный выброс рассчитывался какпроизведение ударного объема на ЧСС.Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) определяли как отношениесреднего АД к сердечному выбросу (формула Франка), среднее АД рассчитывали постандартной формуле: ((систолическое АД) + 2 × (диастолическое АД))/3.Также с помощью эхокардиографии определялись индекс массы левого желудочка исреднее давление в легочной артерии.Дуплексное сканирование воротной и селезеночной вен, а также собственнойпеченочной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий и чревного ствола проводилосьутром натощак в положении пациента лежа на спине во время непродолжительной задержкидыхания на высоте вдоха.

Селезеночную вену исследовали в области ворот селезенки. Длявен определялись: внутренний диаметр и максимальную линейную скорость кровотока(МаксЛС). Далее рассчитывалась средняя линейная скорость кровотока (СрЛС =МаксЛС×0,57) и минутный кровоток (СрЛС × площадь сечения сосуда × 60). Для артерийопределялись: внутренний диаметр, максимальная и конечная диастолическая линейныескорости кровотока. Далее рассчитывался индекс резистивности ИР = (МаксЛС — конечнаядиастолическая скорость)/МаксЛС.

Минутный кровоток в артериях определялся по тем жеформулам, что и в венах. Все линейные скорости определялись с поправкой на уголсканирования.Статистический анализ данных проводился с помощью программы STATISTICA 10(StatSoft Inc., США). В виду того, что часть показателей не была нормально распределена,результаты представлены в виде медиана [интерквартильный размах], а при сравнении групписпользовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Анализ качественных признаковпроизводился с использованием точного критерия Фишера. Значимость оценивалась каквероятность совершить ошибку первого рода (р): р≤0,05 считалось значимым.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕВключенные в исследование больные ЦП и клинически здоровые лица были сравнимыпо возрасту (50,0 [39,0-55,0] лет vs. 46,1 [39,0-54,0] лет; р=0,541), индексу массы тела (24,3[22,7-27,7] кг/м2 vs. 25,9 [23,3-29,0] кг/м2; р=0,278) и полу (мужчины/женщины: 24/26 vs.

6/9;р=0,789).ЦПбылкомпенсированным(классАпоЧайлд-Пью)у 19человек,декомпенсированным у 31 человека, в том числе класса В у 19, а класса С у 12 человек.ИБР был выявлен у 26 больных ЦП (52%), которые составили группу ЦП-ИБР(+), в9отличие от больных ЦП без ИБР, вошедших в группу ЦП-ИБР(-). Группы ЦП-ИБР(+) и ЦПИБР(-) также были сравнимы по возрасту (52,0 [38,5-57,5] лет vs. 48,5 [39,0-59,0] лет;р=0,904), индексу массы тела (24,1 [22,5-26,8] кг/м2 vs. 24,5 [22,7-27,6] кг/м2; р=0,636), полу(мужчины/женщины: 13/13 vs. 11/13; р=0,785). ИБР был выявлен у 52,6% (10 из 19) больныхкомпенсированным ЦП и у 51,6% (16 из 31) больных декомпенсированным ЦП.

Разницабыла статистически не значима (р=1,000). Больные компенсированным ЦП с ИБР составилиподгруппу ЦП(К)-ИБР(+) (10 человек), декомпенсированным ЦП с ИБР — подгруппу ЦП(Д)ИБР(+) (16 человек). Больные компенсированным ЦП без ИБР составили подгруппу ЦП(К)ИБР(-) (9 человек), декомпенсированным ЦП без ИБР — подгруппу ЦП(Д)-ИБР(-) (15человек).Ни у одного обследованного лица из группы контроля ИБР выявлен не был.Подробная характеристика больных, включенных в Исследование, представлена втаблице 1.Таблица 1 – Подробная характеристика больных, включенных в ИсследованиеЦП-ИБР(+)ЦП-ИБР(-)(n=26)(n=24)p8[6-10]8[6-9]0,465Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), баллы10,5[7,4-13,5]9,2[7,1-11,6]0,317Альбумин крови, г/л35,0[30,4-39,6]36,0[30,9-40,7]0,505Протромбиновый индекс, %56,5[50,0-68,0]64,5[55,0-70,5]0,146Общий билирубин крови, мкмоль/л36,8[26,9-55,2]36,6[23,2-64,0]0,954Фибриноген, г/л2,25[1,98-2,85]2,48[1,89-3,06]0,699Эритроциты крови, 10 клеток/л3,77[3,42-4,24]3,95[3,56-4,30]0,360Лейкоциты крови, 109 клеток/л3,61[2,59-5,09]4,00[3,29-5,38]0,45878[45-106]91[62-112]0,160Скорость оседания эритроцитов, мм/ч12,5[11,0-25,0]11,5[7,0-26,0]0,603Длина селезенки, см16,1[14,2-19,9]14,7[13,3-16,5]0,116Тест связи чисел, сек.83[58-118]84[63-100]0,938Ингибиторы протонной помпы10/169/151,000Бета-блокаторы5/213/210,704Орнитин-аспартат4/224/201,000Диуретики14/129/150,272Урсодезоксихолевая кислота4/226/180,490Шкала Чайлд-Пью, баллы129Тромбоциты крови, 10 клеток/лПрименение лекарственных препаратов до исследования (да/нет):Системная воспалительная реакция (СРБ более 10 мг/л) была выявлена у 14 (53,8%) из26 больных ЦП с ИБР и 2 (8,3%) из 24 больных ЦП без ИБР (р=0,001).

Среди больныхдекомпенсированным ЦП системная воспалительная реакция встречалась у 12 (75,0%) из 1610больных с ИБР и у 2 (13,3%) из 15 без ИБР (р=0,001). Среди больных компенсированным ЦП- у 2 (20%) из 10 пациентов с ИБР, и не у одного больного без ИБР (р=0,474).Концентрация СРБ у больных ЦП с ИБР была выше, чем у больных ЦП без ИБР (10,5[1,2-16,5] мг/л vs. 2,8 [0,6-9,1] мг/л; р=0,028), причем как при декомпенсированном ЦП, так икомпенсированном ЦП (рис. 1).У всех лиц из группы контроля концентрация СРБ в плазме крови была ниже пределовчувствительности определения.Рисунок 1 – Концентрация СРБ (мг/л) у больных ЦП в зависимости от степеникомпенсации и наличия ИБР. Точка - медиана, прямоугольник - интерквартильный размах,конечные планки - размах без выбросов, горизонтальная черная линия – уровень системнойвоспалительной реакции (10 мг/л)Сравнение основных гемодинамических показателей у клинически здоровых лиц,больных ЦП с ИБР и без ИБР представлено в таблице 2.Среднее давление в легочной артерии и индекс массы левого желудочка были значимовыше, чем в группе контроля, только у больных с ИБР, при этом разница между группамиЦП-ИБР (+) и ЦП-ИБР (-), а также между ЦП-ИБР (-) и контрольной группой быластатистически не значима.Максимальная скорость трансмитрального потока в систолу предсердий (А) при ЦПбыла значимо выше, чем в группе контроля и значимо не отличалась между больными с ИБРи без него.

Максимальная скорость трансмитрального потока в фазу быстрого (раннего)заполнения (Е) значимо не различалась между исследуемыми группами. Диастолическаядисфункция 1 типа была выявлена у 7/26 больных ЦП с ИБР и у 11/24 больных ЦП без ИБР(р=0,136), 2 типа - у 3/26 больных ЦП с ИБР и у 3/24 больных ЦП без ИБР (р=0,627).11Диастолическая дисфункция 3 типа не была выявлена ни у одного больного.Таблица 2 – Сравнение основных гемодинамических показателей у клиническиздоровых лиц (группа Н), больных ЦП с ИБР (группа ЦП-ИБР (+)) и больных ЦП без ИБР(группа ЦП-ИБР(-))ПоказательЦП-ИБР (+)ЦП-ИБР (-)Нр, ЦП-р, Н vs.р, Н vs.ИБР (+) vs.ЦП-ЦП-ЦП-ИБР (-)ИБР (+)ИБР (-)СрДЛА, мм рт. ст.18,5[17,3-26,4]17,9[13,3-20,9]14,8[13,6-17,9]0,2200,0030,175Е, м/с0,83[0,70-0,97]0,71[0,56-0,86]0,70[0,64-0,80]0,1660,1010,919А, м/с0,70[0,57-0,84]0,72[0,63-0,92]0,50[0,48-0,60]0,4810,0030,001КДО, мл118[102-137]97[84-116]98[81-110]0,0050,0030,583КСО, мл44,5[38,0-51,0]38,0[31,0-42,5]35,0[26,0-39,0]0,0090,0010,08361,2[58,6-63,8]61,2[59,3-63,2]65,2[62,5-67,3]0,9610,0040,00489,8[78,7-115,8]87,4[68,9-98,1]72,7[58,6-83,2]0,220<0,0010,095УО, мл72,5[59,0-85,0]60,2[49,5-71,5]63,0[55,0-68,0]0,0090,0100,931ЧСС, уд.