Автореферат (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени), страница 5

Этотпоказатель определялся как остаток после вычитания кровотока по собственной печеночной артерии (отходитот чревного ствола, но не участвует в портальном кровотоке) и воротной вене из суммы кровотока по чревномустволу и верхней брыжеечной артерии.20выраженнуюсистемнуювоспалительнуюреакцию,недостаточнуюдляразвитияартериальной вазодилатации и гипердинамического кровообращения. У данных больныхснижается только тонус артерий амортизационного типа (крупных артерий), которые,видимо, более чувствительны к медиаторам воспаления, чем артерии резистивного типа,дающие основной вклад в ОПСС. Это приводит к росту податливости крупных артерий, чтопроявляется снижением пульсового АД и, как следствие, незначительным снижениемсистолическогоАД,неприводящимкзначимойактивациибарорегуляторныхфизиологических систем.Рисунок 5 – Предполагаемый патогенез гемодинамических нарушений при ЦППри декомпенсированном ЦП, когда барьерные функции кишечника и печени снижены,развитие ИБР приводит к более значительной БТ, которая вызывает более выраженнуюсистемную воспалительную реакцию.

Медиаторы воспаления вызываютусиленноеобразование в стенке сосудов вазодилататоров (монооксид азота и другие), что приводит кснижению тонуса артериальных сосудов амортизационного и резистивного типов:происходит рост податливости крупных артерий и снижение ОПСС.Эти изменения приводят к выраженному снижению АД, в ответ на которое происходит21активация симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероной системы (РААС).Действие САС при ЦП блокируется десенситизацией бета-адренорецепторов, как полагают,из-за действия провоспалительных цитокинов.

Это объясняет небольшую выраженностьтахикардии у таких больных. Активация РААС приводит к задержке жидкости, увеличениюобъема циркулирующей крови и венозного возврата. В норме рост венозного возврата,приводящий к росту давления в устьях полых вен, ведет к росту фракции выброса левогожелудочка и ЧСС через активацию САС (рефлекс Бейнбриджа).

При ЦП чувствительностькардиомиоцитов к катехоламинам снижена, поэтому роста фракции выброса и ЧСС в ответна увеличение венозного возврата практически не происходит, что приводит к увеличениюконечно-диастолического объема, которое, при практически неизменной фракции выброса,приводит к росту конечно-систолического и ударного объемов. Увеличение ударного объемаснижает влияние повышенной податливости крупных сосудов на пульсовое давление, атакже при практически неизменной ЧСС приводит к росту сердечного выброса, то естьразвитию гипердинамического кровообращения, которое снижает влияние вазодилатации насреднее АД.

Это объясняет отсутствие корреляции между степенью системного воспаления иуровнем АД и то, что при наличии ИБР не было значимой разницы в АД между больнымикомпенсированным и декомпенсированным ЦП.Кроме того, гладкие мышечные клетки сосудов слабо реагируют на рост концентрациив крови сосудосуживающих медиаторов из-за развития гипоконтрактильности.Гипердинамическое кровообращение, среди прочего, способствует прогрессированиюпортальной гипертензии из-за увеличенного притока крови в портальную систему: растеткровоток по верхней брыжеечной артерии и, как следствие, в воротной вене.

Рост давления вворотнойвенеприводиткутяжелениюпортальнойэнтеропатиииусиленномуфункционированию порто-кавальных шунтов, что еще больше снижает барьерную функциюкишечника и печени, замыкая порочный круг.Кроме того, гипердинамическое кровообращение увеличивает приток крови в малыйкруг кровообращения, способствуя развитию легочной гипертензии, а также приводит кусилению работы сердца, что ведет к рабочей гипертрофии миокарда, чему такжеспособствуют медиаторы системного воспаления.ВЫВОДЫ1.Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печени ассоциирован сразвитиемсистемноговоспаления,проявлениемконцентрации в плазме крови СРБ (р=0,028).котороговыступаетувеличение222.Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печени способствуетразвитию гипердинамического типа кровообращения, а именно: снижению общегопериферическогососудистогосопротивления(р=0,001),увеличениюконечно-диастолического объема (р=0.005), ударного объема (р=0.009) и сердечного выброса(р=0,034).3.Систолическая дисфункция левого желудочка, определяемая по величине фракциивыброса, и диастолическая дисфункция левого желудочка, определяемая с помощью анализапиков Е и А трансмитрального кровотока, при циррозе печени не ассоциированы с наличиемизбыточного бактериального роста в тонкой кишке (р=0,961; р=0,166 и р=0,481).4.Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке ассоциирован с развитиемгипердинамического типа кровообращения у больных декомпенсированным циррозе печени(классы В и С по Чайлд-Пью) (р=0,002), но не у больных компенсированным циррозе печени(класс А по Чайлд-Пью) (р=0,905).5.Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печени усугубляетнарушения спланхнической и портальной гемодинамики (р=0,025), что утяжеляет течениепортальной гипертензии, увеличивая частоту развития асцита (р=0,046) и ВРВП 3 ей степени(р=0,049), но значимо не влияет на степень выраженности спленомегалии (р=0,116) игиперспленизма (р=0,160).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Больным компенсированным циррозом печени целесообразно проводить определениеизбыточного бактериального роста в тонкой кишке с использованием водородногодыхательного теста с целью оценки риска развития асцита и ВРВП высоких степеней.2.Антибактериальная терапия избыточного бактериального роста в тонкой кишке приего выявлении показана всем больным компенсированным циррозом печени дляпрофилактики развития асцита и ВРВП.3.Больнымдекомпенсированнымциррозомпеченицелесообразнопроводитьопределение избыточного бактериального роста в тонкой кишке с использованиемводородного дыхательного теста с целью выявления фактора, усугубляющего течение асцитаи ВРВП.4.Антибактериальная терапия избыточного бактериального роста в тонкой кишке приего выявлении показана всем больным декомпенсированным циррозом печени в составекомплексной терапии асцита и ВРВП.23Предложенный неинвазивный метод оценки системной гемодинамики целесообразно5.использовать с целью диагностики и контроля терапии гипердинамического кровообращенияу больных циррозом печени.СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.

Масленников Р.В., Дрига А.А., Ивашкин К.В., Жаркова М.С., Маевская М.В.,Павлов Ч.С., Арсланян М.Г., Мусина Н.П., Березина Е.Н., Ивашкин В.Т. Роль синдромаизбыточного бактериального роста и системного воспаления в патогенезе гемодинамическихизменений у больных циррозом печени. // Российский журнал Гастроэнтерологии,Гепатологии, Колопроктологии. – 2017. – Т.27.

- №3. – С. 45-55.2. Масленников Р.В., Татаркина М.А., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Жаркова М.С.,Ивашкин В.Т. Влияние синдрома избыточного бактериального роста и системноговоспаления на абдоминальную гемодинамику у больных циррозом печени. // Российскийжурнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.

– 2017. – Т.27. - №4. – С. 5261.3. Дрига А.А., Мусина Н.П., Масленников Р.В., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Факторыриска развития артериальной гипотензии у больных циррозом печени. // Российский журналГастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. – Приложение №49 – Материалы XXIIежегодного Российского конгресса «Гепатология сегодня». – 2017. - Т.27. - № 1.

– С. 48.4. Масленников Р.В., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Жаркова М.С., Дрига А.А.,Арсланян М.Г., Мусина Н.П., Ивашкин В.Т. Синдром избыточного бактериального ростаассоциирован с артериальной гипотензией при циррозе печени. // Российский журналГастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.– Приложение №49 – Материалы XXIIежегодного Российского конгресса «Гепатология сегодня».

– 2017. - Т.27. - № 1. – С. 50.5. Roman Maslennikov, Marina Maevskaya, Chavdar Pavlov, Maria Zharkova, AnastasiaDriga, Elena Poluektova, Marianna Arslanyan, Natalia Musina, Vladimir Ivashkin. Small IntestineBacterial Overgrowth causes arterial hypotension in cirrhosis. // 9-th «Probiotics, prebiotics newfoods, nutraceuticals and botanicals for nutrition & human and microbiota health». – 2017. Posters, P.