Диссертация (Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения), страница 12

Несмотря на увеличение доли позитивных оценок,значительное число врачей остается неудовлетворенным состоянием сферыохраны здоровья.Национальные реформы на старте, в 2006 году, а в первую очередьповышение зарплаты терапевтам-участковым на 10000 рублей, привели кпритокуспециалистоввсферуоказаниямедицинскойпомощи:укомплектованность муниципальных поликлиник кадрами увеличилась на6718,6% в целом по стране.

Однако, приток врачей в поликлиникуосуществилсявосновномзасчетспециалистовпенсионноговозраста[Российское здравоохранение: мотивация врачей…]. В интервьюзвучат пессимистические представления врачей о привлекательности работыдля молодых специалистов, например: «у нас пыталась молодежьпоработать, три врача в терапию приходили. Поработали-поработалиполгода – и ушли» (мужчина, 45 лет, врач-уролог).Данные количественного опроса (Опрос 1) свидетельствуют о том, чтосуществовавшая до реформы 2006 года система организации медицинскойпомощи не стимулировала врачей к повышению качества их работы: 87,5%респондентов-врачей утверждают, что уровень их зарплаты не зависит откачества оказанной ими медицинской помощи.

Данные массового опросаврачей в 2007 г. (Опрос 2) указывают на то, что реформирование системыздравоохранения слабо сказалось на укреплении мотивации врачей коказанию качественной помощи: 67,2% респондентов фиксируют отсутствиенадбавок за качество и результативность своей деятельности.Однакоростчислареспондентов,отметившихпоявлениестимулирующих надбавок с 2004 до 2007 года, мы полагаем, связан с тем,что понятие «результативность» является крайне неоднозначным. Данныекачественных интервью показывают, что результативность оценивается и какповышение качества работы (например, рост числа вылеченных пациентов),и как количество визитов к врачу.

Логика реформирования здравоохранения2000-хгодовстимулируетмедицинскихработниковпониматьрезультативность работы во втором значении. Речь идет о том, что закаждого гражданина, получившего врачебную помощь, медик получаетдополнительную сумму денег из фонда обязательного медицинскогострахования (ОМС) [Приказ Минздравсоцразвития от 09.09.2011 № 1036н].Таким образом, врачу экономически выгоднее принимать больше пациентоввне зависимости от того, каково будет качество оказанной помощи.Массовый опрос врачей в 2007 году выявляет, что зарплата врача68поликлиники отражает только количество принятых пациентов, а не качествопредоставляемых услуг [Мнение пациентов и медиков…], что противоречитцелямреформированиясистемыздравоохраненияистимулируетраспространение неформальной практики приписок.

Воспроизводство этойпрактики возникает также из-за низкой эффективности управления отрасльюилояльному отношению к припискамсостороны администрациимедицинских учреждений – один из наших собеседников отмечает:«проверяют, чтобы мы не делали приписок, а если уж и делали, то делалиэто более правдоподобно» (мужчина, 75 лет, участковый терапевт).Повышение зарплат медикам муниципальных поликлиник – один изярко наблюдаемых эффектов реформы здравоохранения 2000-х годов. Врачиобщей практики, участковые, участковые-терапевты, а также работающий сними средний медицинский персонал получили двойную прибавку кзарплате, которая, однако, назначается исключительно за «дополнительнуюработу» [Приказ Минсоцразвития России № 816 от 30 декабря 2005 г.]:профилактические осмотры, паспортизацию участников, дополнительныедежурства.

С введением с 1 января 2006 года Федерального закона №94 «Оразмещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услугдля государственных и муниципальных нужд» увеличивается нагрузка наврача, которому необходимо соблюдать реализацию национального проектаи выполнять госзаказ [Региональное здравоохранение в условиях…, 2008].Наравне с ростом нагрузки, непосредственно связанной с медицинскойпрактикой, усиливается бюрократизация здравоохранения. Согласно даннымопроса врачей в 2007 г., 82% респондентов отметили увеличение доли«бумажной» работы по отношению к собственно медицинской деятельности(Опрос 2).Несмотря на государственную риторику о росте зарплат врачаммуниципальных поликлиник, данные массового опроса врачей первичногосектора здравоохранения в Саратовской области показывают, что увеличениезарплаты отмечают лишь 26% респондентов (Опрос 2).

Исследование о69влиянии реформы 2000-х годов на трудовую мотивацию врачей, проведенноеНИСП в 2007 году, фиксирует общую неудовлетворенность со сторонымедиков размером оплаты труда: только 15% респондентов, считают, что ихтруд оплачивается достойно, большинство же, 57% респондентов, даюттвердые отрицательные оценки [Российское здравоохранение: мотивацияврачей…]. Данные опроса 2011 года (Опрос 3) свидетельствуют обукреплении этой тенденции: почти 80% респондентов вне зависимости отспециальности отмечают неудовлетворенность уровнем своей зарплаты.Всеобщая диспансеризация работающего населения должна былаповысить зарплату узким специалистам [Приказ Минздравсоцразвития от 16августа 2006 г.

№ 607], что на практике не произошло. Врачи расценивают еелишь как дополнительный непостоянный заработок, который слабо влияет наобъем их доходов в совокупности. Несмотря на это, по данным отчетаправительства Саратовской области за 2006 г. зарплата терапевтов иучастковых выросла в три раза, а узких специалистов в поликлиниках – на30% [Социальный паспорт Саратовской области].Данные негосударственного лонгитюдного обследования домохозяйств«Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения»(RLMS-HSE) свидетельствуют о снижении числа неформальных платежей загоды реформы здравоохранения 2000-х годов.

Если в 2005 году 49,7%опрошенных, обращавшихся к врачу, неформально платили за прием, то к2011 году их число снизилось более чем вдвое и достигло 22,8%. Однако,вопрос о распространенности неформальных платежей до 2010 года, былсформулирован таким образом, что оценивал неформальную оплату во всехсекторах здравоохранения, а после 2010 года – именно в сфере амбулаторноймедицинской помощи. Таким образом, полученные данные об уменьшениинесанкционированныхвознаграждениймедицинскихработниковсвидетельствуют о низкой распространенности неформальных платежей вмуниципальном секторе здравоохранения в целом [Шишкин, Темницкий,Чирикова, 2008].

Значительное снижение доли пациентов, неформально70плативших за прием врача в 2010 году (только 3% опрошенных), по нашемупредположению,связаносусилениемконтролясостороныправоохранительных органов над распространением неформальных платежейв учреждениях здравоохранения [Чернец, Чирикова, Шишкин, 2008].12010080да60нет40нет ответа200200520062007200820102011Рис. 2.1. «Платили ли Вы за визит к врачу непосредственно медицинскомуработнику: деньгами или подарками?», 2005-2011, %5, [RLMS-HSE]В интервью с врачами из Саратов звучит неудовлетворенностьусловиями труда, которая, на самом деле, указывает на разрыв междуусловиями повседневной работы врачей и глобальными задачами реформ:«обслуживания адресов должны быть мобильные, на машинах, а не пешком<…>нам даже негде перекусить, ни кафе <…> Была жара, у нас не было нивентиляции, ни кондиционера, то есть думают о больных, оснащают чтото, а о врачах, именно на их рабочем месте, никто не думает» (женщина, 50лет, участковый терапевт).

Создание благоприятных условий работы моглобы выступить фактором повышения престижа профессии и обеспечитьприток специалистов в государственный сектор здравоохранения.5В опроснике 2009 года данный вопрос не задавался.71В рамках реализации национальной реформы происходит оснащениемедицинскихучрежденийновымдиагностическимоборудованием[Направления, основные мероприятия и параметры…]. Врачи отмечаютвысокую востребованность высокотехнологичных методов диагностики,ставших доступными благодаря реформам: «У них тепловизоры стоят, нампачками привозят людей для обследования» (женщина, 54 года, дежурныйтерапевт). Однако мощность амбулаторно-поликлинических учреждений вотдельных регионах возросла всего на 3,5% [Кулькова, Мухарямова, 2009].Многие из наших информантов отмечают, что поставки оборудованияпроизведены не в полном размере, а расходные материалы используютсяненадлежащего качества: «Он используется не с теми технологическирекомендованными.

Там это все указано, но, к сожалению, иногда имеетместо,чтоиспользуютсянерекомендованные»(мужчина,30лет,участковый терапевт).Ремонт аппаратуры осуществляется за счет средств муниципальныхобразований [Постановление Правительства Российской Федерации от 2октября 2009 г. № 811 г. Москва], что создает неравные условия по степениоснащения организаций в зависимости от экономического развития региона иусловийфинансированияотдельногомуниципальногомедицинскогоучреждения. В связи с этим некоторые исследователи отмечают, что впроцессереформированиясистемыздравоохранения2000-хгодовусиливается неравенство в доступности качественной медицинской помощидля жителей разных регионов, населенных пунктов и представителей разныхдоходных групп [Шишкин, Бурдяк, Селезнева, 2008], когда социальнонезащищенным группам пациентов проблематично получить медицинскоеобслуживание высокого качества.Увеличение количества аппаратуры в муниципальных поликлиниках нерешило многие проблемы диагностики заболеваний, например, один изнаших информантов отмечает: «гормон щитовидной железы, к сожалению,чаще отправляешь в какую-нибудь частную клинику» (женщина, 50 лет,72участковый терапевт).