91828 (Комплексна профілактика ускладнень сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей), страница 2

Особистий внесок здобувача

Здобувачем особисто визначені мета, завдання та складено програму дослідження. Разом з науковим керівником розроблена методологічна основа роботи, адекватна меті та завданням. Самостійно виконано аналіз наукових літературних джерел, тематичний підбір хворих, розроблено і проведено аналіз архівного матеріалу, статистичну обробку результатів клінічних і лабораторних досліджень, аналіз найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів. Крім того, у період виконання дослідження автор самостійно надавав невідкладну допомогу та проводив лікування переважної більшості пацієнтів (більше 80%). Клінічні, лабораторні, біохімічні та спеціальні дослідження виконані за участю здобувача на базі обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька. Авторові належить ідея нового способу зупинки кровотечі при виконанні БС і цілої низки інших технічних прийомів, описаних у дисертаційній роботі. Науковим керівником і співавторами, зазначених в списку наукових праць, опублікованих за темою дисертації, авторові надавалася науково-консультаційна допомога в процесі виконання дослідження.

Апробація результатів дисертації

Основні положення та результати роботи обговорені на науково-практичних конференціях «Проблеми сучасної торакальної хірургії» (Симеїз-Кривий Ріг, 2005), «Актуальні проблеми ведення важкохворих дітей у стаціонарі» (Чернівці, 2005), а також на засіданнях Донецького обласного товариства хірургів (2004, 2006 ).

Розроблені методи впроваджені в клінічну практику ендоскопічного, 1-го хірургічного та ЛОР відділень обласної дитячої клінічної лікарні (ОДКЛ) м.Донецька, хірургічних відділеннях міських дитячих лікарень мм. Макіївки, Маріуполя, Горлівки та Краматорська. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивній терапії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті - у спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК України, 1 глава - в монографії, 2 тези доповідей - у збірниках наукових праць з'їздів і конференцій, отримано 1 патент України на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації

Робота складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 таблицями та 12 рисунками. Список використаної літератури містить 125 джерел, серед яких 87 - кирилицею та 38 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали й методи дослідження. У дослідження були включені дані обстеження й лікування 230 дітей з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. (таблиця 1). У загальному масиві хворих осіб чоловічої статі було 149 (64,78%), жіночої - 81 (35,22%). Вік пацієнтів коливався від 2 місяців до 14 років. У віці до 3-х років надійшло 187 пацієнтів (81,30%), від 4-х до 10 років - 33 (14,35%), старше 11 років - 10 дітей (4,35%).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів по клінічних групах залежно від віку

У процесі виконання дисертаційної роботи була створена універсальна комп'ютерна база даних (для персональних комп'ютерів класу IBM PC на основі прикладного пакета Microsoft Office Excel, 2003). Введення в базовий масив кожного зі спостережень дозволило систематизувати інформацію про клінічний діагноз, стать і вік хворого, дату захворювання, давнину епізоду аспірації, локалізацію та характер СТ, ступінь виразності ЗДЗ в ТБД тощо. Аналіз перерахованих вище показників дозволив здійснити систематизацію факторів ризику й виділити найбільш значимі з них. Статистична обробка отриманих результатів включала визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки. В оцінці вірогідності розбіжностей використовували метод Стьюдента, критерій ² і метод кутового перетворення Фішера. Обробка матеріалу здійснювалася за допомогою персонального комп'ютера Toshiba Satellite 1805 Series із використанням пакета прикладних статистичних програм Microsoft Office (SN TK119/CL1184-(A-C ) 4).

При відносно рівномірному розподілі хворих, госпіталізованих протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% випадків захворювання (87 дітей). Показник давнини захворювання на момент госпіталізації дитини у стаціонар був підданий значним коливанням. Мінімальний строк склав близько 1 години, а максимальний - досягав 5 місяців. До 12 годин після епізоду аспірації СТ було госпіталізовано 102 дитини (44,35%), від 12 до 24 годин - 34 (14,78%), від 1 до 3-х діб - 38 (16,52%), від 3-х до 7 діб - 24 (10,43%), від 1 тижня до 1 місяця - 21 (9,13%), а більше 1 місяця - 11 (4,78%).

Під час госпіталізації пацієнта у___________________________ стаціонар особлива увага приділялася оцінці ступеня виразності дихальної недостатності. Правильна інтерпретація фізіологічних даних дозволяла дати непряму оцінку ступеня виразності запального процесу в ураженому сегменті ТБД і відповідному йому відділі легені. При підозрі на СТДШ стандартний план обстеження включав виконання оглядової рентгенографії органів грудної порожнини в прямій проекції, що дозволяло підтвердити попередній діагноз і сконцентрувати увагу фахівця на потенційній зоні обструкції ТБД.

У переважній більшості випадків БС виконувалася в екстреному порядку та лише в окремих пацієнтів час із моменту госпіталізації до проведення дослідження з різних причин перевищував 12 годин (18 спостережень - 10,11%). БС проводилася за допомогою ригідного бронхоскопу «Karl Storz» або фібробронхоскопу «Olympus BF-P20» (за показаннями).

При виконанні екстреної БС уточнювався характер і локалізація СТ (або його фрагментів), визначалася можливість його одночасного видалення, а також проводилася попередня оцінка необхідного обсягу постекстракційної санації і лаважа ТБД. Тривалість БС багато в чому залежала від якісних характеристик СТ, що визначає технічну складність їхнього видалення. Домінували органічні СТ, які відзначені у 203 пацієнтів (88,26%). Вони були представлені горіхами, насінням оліїстих і бобових культур, фрагментами овочів і фруктів, харчовими масами тощо. СТ неорганічного походження зустрічалися рідше (27 хворих - 11,74%). Відзначимо, що в переважній більшості випадків неорганічні СТ були цілісними. Серед них зустрілися різні пластмасові та металеві деталі, шматочки скла, пластику, фольги та інші предмети.

У загальному масиві хворих цілісні СТ відзначені у 144 пацієнтів (62,61%), фрагментовані - у 86 (37,39%). У 119 випадках (51,73%) СТ розташовувалося в правому головному бронху, а у 81 (35,22%) - у лівому. У 12 пацієнтів (5,22%) фрагменти СТ або аспіровані маси розташовувалися як у лівій, так і у правій половині ТБД, а у 18 спостереженнях (7,83%) мова йшла про ізольовану локалізацію цілісного предмета в трахеї.

Під час проведення БС ми робили оцінку змін у слизуватій пошкоджених сегментів трахеї або бронхів на підставі інтерпретації візуальних даних. Огляд проводили по закінченні процедури видалення СТ і завершенню лаважа ТБД. Залежно від характеру запальної реакції виділяли 4 ступеня її виразності (В.З.Москаленко и соавт., 2002): 0 ступінь - відсутність змін; I ступінь - мінімальні (локальна гіперемія, помірно виражений набряк та ін'єкція слизуватої судинами); II ступінь - виражені (ознаки гнійного ендобронхіту, поширена запальна реакція, що характеризується підвищеною ранимістю слизуватої, вираженим набряком, який супроводжується звуженням просвіту пошкодженого бронха); III ступінь - різко виражені (ендоскопічна картина характеризується сполученням гнійно-запальних, некротичних змін і наявністю гіпергрануляцій).

Із 230 хворих, включених у пропоноване дослідження, у 91 спостереженні (39,57%) під час виконання БС не виявлено ознак ЗДЗ слизуватої у місці розташування СТ (за нашими даними). У 73 хворих (31,73%) вони розцінені як мінімальні (I ступінь). Явища запалення, що відповідають II ступеню вищеописаної класифікації, відзначені у 33 дітей (14,35%). Максимально виражені зміни (III ступінь) також зареєстровані у 33 пацієнтів (14,35%).

З метою об'єктивізації оцінки ЗДЗ у 51 хворого провели уточнення ступеня їхньої виразності за допомогою цитологічного методу. Забір матеріалу для цитологічного дослідження здійснювали під час БС відповідно запропонованій нами методиці (О.С.Пошехонов, А.А.Музалев «Спосіб діагностики місцевих запальних змін при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015, видано 26.05.2006 р.). Після видалення СТ або основних його фрагментів за допомогою стерильних тампонів (або біопсійних щіток) по черзі здійснювали забір матеріалу в місці розташування СТ, а потім - у контрлатеральному симетричному сегменті бронха. Отриманий матеріал переносили на предметне скло, фіксували в суміші спирту-ефіру й фарбували за Романовським-Гимзою. При обліку результатів ідентифікували в мазках не менш 200 клітинних елементів й обчислювали відсоткове співвідношення макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів і базофілів, а також клітин бронхіального епітелію. Потім проводили порівняльну оцінку результатів дослідження у двох мазках.

Нормальними (або близькими до норми) ми вважали результати, коли серед клітинних елементів домінували макрофаги (до 80%), а на інші клітини (циліндричний епітелій, лімфоцити, нейтрофіли й еозинофіли) доводилося не більше 20% (К.Ф.Ширяєва і співавт.,1983).

Незалежно від типу зареєстрованих змін додатково оцінювали вміст еозинофілів, рівень яких більш ніж у 10% розглядався як патологічний, що свідчить про несприятливе алергійне тло. Відзначимо, що еозинофілія могла сполучатися з кожним із 3-х вищеописаних цитологічних варіантів, що характеризують поширеність запального процесу.

З метою систематизації особливостей оперативної техніки та підвищення якості первинної бронхоскопічної санації при СТДШ у дітей нами був проведений аналіз 16 (6,96%), найбільш складних клінічних випадків. Серед пацієнтів цієї групи було 9 хлопчиків і 7 дівчаток. Їхній вік - від 11 місяців до 15 років. Термін госпіталізації коливався від декількох годин до декількох місяців. У 10 хворих (62,50%) вилучені СТ неорганічного походження, у 6 (37,50%) - органічного. Під час первинної БС у всіх 16 пацієнтів виникли складності при виявленні або витягу СТ, у зв'язку із чим були початі нестандартні технічні прийоми, що дозволили успішно завершити його видалення в 13 дітей. У 3-х пацієнтів СТ були вилучені при повторній БС (після виготовлення спеціальних інструментів, додаткової медикаментозної підготовки тощо.).

Природною реакцією на влучення з дихальних шляхів дрібних фрагментів СТ є виділення густого мокротиння, що сприяє їхній фіксації на слизуватій і викликає труднощі при видаленні. Одним із кращих лікарських засобів, що розріджують слизуватий секрет бронхів, є N-ацетилцистеїн (N-acetyl-Lcystein – NAC). У літературі зустрічаються публікації про успішне використання препарату при бронхоскопічних санаціях у дітей і дорослих із хронічними захворюваннями легенів й ателектазами (И.К.Волков, 2002; M.E.Iravani et al, 1987).

З огляду на опубліковані дані, ми вирішили використати його потенціал для поліпшення якості бронхоскопічних санацій при фрагментованих СТ у дітей (О.С.Пошехонов, С.В.Москаленко «Спосіб медикаментозної підготовки до БС при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6014 від 26.05.2006 р.). Суть запропонованої методики полягає в призначенні NAC дітям із фрагментованими СТДШ у період підготовки до бронхоскопічних санацій.

За даною методикою провели підготовку до 54 БС у 38 дітей із фрагментованими СТ. При необхідності виконання повторних санацій пролонгований курс проведений у 13 з них. Під час проведення маніпуляцій відзначалося істотне збільшення кількості мокротиння й зменшення його в'язкості. За рахунок ефекту флотації дрібні фрагменти СТ значно легше видалялися під час БС при аспірації мокротиння.