91828 (Комплексна профілактика ускладнень сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей), страница 3

Одним із самих небезпечних ускладнень БС, особливо якщо в процесі маніпуляції виконувалося руйнування гіпергрануляцій, є кровотеча. У подібних ситуаціях для її зупинки використали розроблений нами спосіб (деклараційний патент України № 15265 (UA); виданий 15.06.2006 р.), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу при виникненні кровотечі під час БС. Гемостаз здійснювали у такий спосіб. Після видалення СТ або основних його фрагментів установлювали факт тривалої кровотечі. Поролоновий обтуратор, відповідний до діаметра бронха, попередньо змочували в 0,1% розчині «Нафтизин». Після цього пломбу встановлювали в просвіт ураженого сегмента ТБД на рівні джерела кровотечі й залишали в ньому на 2-3 хвилини. Після закінчення зазначеного терміну поролоновий обтуратор обережно витягали й візуально оцінювали виразність кровотечі. При відсутності кровотечі БС завершували, а у випадку часткового ефекту маніпуляцію повторювали.

У процесі виконання даного дослідження ми постійно приділяли увагу санітарно-просвітній роботі. З метою підвищення просвіти батьків була створена інформаційна пам'ятка «Сторонні тіла дихальних шляхів». Цей документ фактично є попереджуючим звертанням фахівця до батьків, а також у популярній формі надає інформацію про проблему СТДШ. Пам'ятка була в достатній кількості розміщена на педіатричних прийомах у ряді поліклінік м.Донецька. При цьому з лікарями проводився інструктаж, що орієнтував фахівців на активну популяризацію інформації про небезпеку аспірації дитиною СТ, особливо серед батьків дітей віку молодше 5 років. Відзначимо, що дана робота постійно проводиться з листопада 2001 року по теперішній час.

Крім того, за період з 11.03 по 30.05.2002 р., було забезпечено 184 виходи в телевізійний ефір анонсів сюжету «Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей», які рекламували 2 основних й 2 повторних його виходи. В анонсах містилося попередження про небезпеку, що несе аспірація СТ дитиною, а батькам настійно пропонувалося подивитися основний сюжет. У ньому докладна розповідь про найпоширеніші причини аспірації СТДШ поєднувалася з відеоматеріалами, що відбивали процедуру санаційної БС, а також сюжет мав звертання провідного спеціаліста до батьків.

Для порівняння ефективності діагностичних і лікувальних заходів, впроваджених у лікувальному процесі під час виконання дослідження, яке пропонується, були сформовані 2 клінічні групи пацієнтів з СТДШ. Дані про кількість пацієнтів і розподіл їх за статтю наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Розподіл пацієнтів у клінічних групах залежно від статі

У рамках клінічних груп не відзначено істотних розбіжностей у розподілі хворих за віком. Звертає на себе увагу лише невелика кількість пацієнтів віком 7-14 років серед дітей, що перебували на лікуванні в клініці в період з 2002 по 2005 р. Однак, ці розбіжності статистично недостовірні.

Серед пацієнтів контрольної групи було менше хворих, госпіталізованих менш чим через 12 годин з моменту епізоду аспірації: 38 з 106 дітей (35,85%); у порівнянні із 64 із 124 хворих (51,61%). У контрольній групі також відзначена більш кількісна частка дітей з відсутністю ЗДЗ у пошкодженому сегменті ТБД. Якщо серед дітей, що лікувалися після 2001 року, кількість таких хворих склала 38 із 124 (30,65%), то в період 1997-2001 р. - 53 (50,0% спостережень). В основній групі частка пацієнтів із фрагментованими СТ склала 45,16% (56 із 124 пацієнтів), що значно вище вихідного показника в 28,30% (30 із 106 хворих). Відзначено збільшення середнього показника давнини захворювання серед пацієнтів, госпіталізованих в 2002-2005 р. Він склав 7,11 доби, що на 2,59 доби більше в порівнянні з періодом 1997-2001 р.

У порівнянні з вихідним показником (3,51), у період з 2002 по 2005 роки середня тривалість перебування в клініці дітей зі СТДШ збільшилася на 1,07 ліжко-дня.

Після видалення СТ у складних випадках обов'язковим у післяопераційному періоді було призначення антибактеріальних препаратів, муколітиків і застосування фізіотерапевтичних методів. Тривалість лікування і реабілітаційного періоду залежала від часу нормалізації стану пацієнта й отриманої під час БС інформації про ступінь виразності вторинних ЗДЗ в слизуватій ТБД.

Була проведена оцінка найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів контрольної й основної груп. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних про стан хворого в період після виписки його зі стаціонару (тривалість температурної реакції, перенесені рецидиви бронхіту, повторні пневмонії й інші захворювання тощо.). Під час контрольних оглядів фіксували наявність або відсутність патологічних змін дихальної системи. Питання про необхідність виконання контрольної оглядової рентгенографії органів грудної клітки вирішувався індивідуально, залежно від результатів об'єктивного дослідження кожного пацієнта. В обов'язковому порядку кожному пацієнтові робили контрольний розгорнутий аналіз крові, здійснювали вимір окружності грудної клітки в стані вдиху й видиху, при необхідності проводили спірометрію й спірографію, а також фіксували антропометричні показники. У кожному конкретному випадку підсумком контрольного огляду було формування пакета рекомендацій з необхідності проведення загальнозміцнювального та імуностимулюючого лікування, курсу лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії або інших заходів. Продовжували термін лікування після видалення сторонніх предметів дітям, що хворіють часто (ЧДХ), у яких запальні захворювання органів подиху відзначалися не менше 1 разу на квартал.

Запрошення на огляди й супровідні анкети були розіслані всім 106 дітям контрольної групи (1997-2001 рр.). Усього в клініку приїхало 84 чоловік, ще 15 надіслали заповнені анкети, 4 листа повернуто через зміну родинами дітей місця проживання, а на 3 запити відповідей не було отримано. Термін катамнестичного спостереження за хворими контрольної групи склав від 6 місяців до 5,5 років. Таким чином, ефективність охоплення оглядами пацієнтів цієї групи склала 79,25% (84 з 106 хворих). Починаючи з 2002 року всі діти були охоплені активним диспансерним спостереженням, відповідно до затвердженого графіка оглядів, що формувався індивідуально, залежно від найближчих результатів лікування. В основній групі термін катамнестичного спостереження склав від 9 місяців до 5 років.

Результати дослідження і їх обговорення. Як указувалося вище, у представлене дослідження ввійшли дані про спостереження за 230 дітьми з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. Загальне число пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в клініці протягом кожного року, було піддано значним коливанням. Відзначалася явна перевага осіб чоловічої статі, що виразилося у вірогідно більшій (p < 0,05) кількості хлопчиків у загальному масиві хворих (149 пацієнтів - 64,78%). Серед наших пацієнтів у віці до 3-х років було госпіталізовано 187 дітей (81,30%), у тому числі від 1 року до 2-х років - 117 (50,87%) - більше половини всіх спостережень. Перевага хворих віком від 1 року до 2-х років пов'язана зі зниженням батьківського контролю й придбанням дитиною в цьому віці відносної самостійності.

У нашому матеріалі при відносно рівномірному розподілі випадків даної патології протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% спостережень (87 дітей). Сезонні розбіжності були значно більше виражені серед осіб чоловічої статі й не мали істотних коливань серед дівчаток. Одним з найважливіших чинників ризику є давнина епізоду аспірації СТ до моменту госпіталізації, однак в окремих випадках точне визначення цього показника із зрозумілих причин неможливо.

Серед наших пацієнтів у перші три доби було госпіталізовано 75,65% (174 з 230 хворих). Найбільша частка мінімальної давнини захворювання відзначена у дітей старшого віку (7-14 років), серед яких 16 дітей (61,54%) потрапили в стаціонар протягом перших 12 годин після аспірації. Останній факт пояснюється ростом свідомості дитини й значно більше частим інформуванням нею батьків про нещасний випадок, що відбувся. Максимальний показник пізньої госпіталізації хворих у спеціалізований стаціонар (більше 3-х діб з моменту аспірації) зареєстрований серед дітей віку 2-3 років (7 з 22 хворих - 31,82%).

Метод оглядової рентгенографії далеко не завжди дозволяє поставити правильний діагноз. Однак, діагностична цінність дослідження безсумнівна, тому що в окремих випадках воно дозволяє виявити рентгенконтрасні СТ, а в інших - акцентувати увагу фахівця на зоні патологічних змін (емфізема, ателектаз, гіповентиляція, пневмонія тощо). На нашу думку, від виконання оглядової рентгенографії можна втриматися, але тільки у випадках з явною вказівкою на факт аспірації СТ або вираженою дихальною недостатністю.

Серед дітей, госпіталізованих до 12 годин з моменту епізоду аспірації СТ, при БС не виявлено жодних змін слизуватої у 63 пацієнтів (61,76%) і лише в 5 дітей (4,90%) вони були вираженими (II ступінь). При тривалості процесу більше тижня кількість пацієнтів з вираженими й різко вираженими ЗДЗ (III ступінь) склала 87,88% (29 з 33 хворих).

Установлено, що СТ органічного походження викликали тяжкі ураження (II і III ступінь) частіше, ніж неорганічні (30,32% і 13,64%, відповідно). Характер ЗДЗ залежав і від ступеня фрагментації аспірованих СТ. Так, серед 144 пацієнтів із цілісними СТ кількість тяжких уражень (II і III ступінь) склала усього 27,08% (39 спостережень), а у 86 хворих із фрагментованими - досягла 31,40% (27 дітей). При давнині захворювання менше 7 діб не було характерних випадків тяжких уражень слизуватої у пацієнтів із цілісними неорганічними СТ. Аналіз випадків аспірації СТ органічного походження показав, що при давнині захворювання менше 24 годин кількість випадків з вираженою запальною реакцією (II ступінь) слизуватої була незначною, як при цілісних (6,78% - 4 спостереження), так і при фрагментованих СТ (5,56% - 3 випадки). Однак, серед пацієнтів з давниною захворювання від 1 доби до 3-х картина мінялася. Якщо при цілісних органічних СТ кількість запальних змін II і III ступеня склала 30,44% (7 спостережень), то і серед пацієнтів із фрагментованою органікою досягла 50,0% (7 хворих). Якщо ж давнина захворювання перевищувала 3 доби, то при цілісних органічних СТ цей показник склав 66,67% (24 хворих з 36), а при фрагментованих - 94,12% (16 дітей із 17).

Підсумки аналізу чинників ризику показали, що швидше за все ЗДЗ в слизуватій ДШ прогресують під впливом фрагментованих СТ органічного походження. Найменшу ж «агресивність» проявляють неорганічні предмети, які викликають виражену запальну реакцію через тиждень і більше від початку захворювання. Виключення становлять лише випадки, коли СТ викликає виражену травматизацію слизуватої. На нашу думку, вторинні ЗДЗ є основним показником складності захворювання та визначають лікувальну тактику.

Вивчивши індивідуальні особливості всіх 16-ти найбільш складних клінічних випадків СТДШ, ми систематизували виниклі в процесі первинної БС технічні проблеми. Серед них були виділені: складність захоплення цілісного СТ (9 спостережень); погроза травми слизуватої або голосової зв'язки при його вилучанні (3); поширеність ураження у зв'язку з вираженою фрагментацією СТ, що потребує форсованого лаважа ТБД (3); неможливість вилучення СТ без попередньої фрагментації (1).

У результаті аналізу цих випадків було запропоновано цілу низку технічних прийомів, які дозволили успішно видалити всі СТ при БС й уникнути необхідності виконання екстрених хірургічних втручань. Серед використаних нами технічних прийомів виведення СТ з високо розташованих відділів - його здрібнювання або ротація, виготовлення індивідуальних інструментів, видалення предметів із просвітом за допомогою біопсійного фарцепта й багато іншого. Для колючих і ріжучих СТ ми використовували техніку переміщення в тубус ригідного бронхоскопу, а потім виконували їхнє видалення, витягаючи тубус. При видаленні колючих предметів малого діаметра (різні види голок) використовували фібробронхоскоп, захоплюючи та переміщуючи їх у біопсійний канал. Хоча деякі з цих технічних прийомів й описані в літературі, на наш погляд, нагадування про них досить корисно для практикуючих лікарів.