ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

ПОШЕХОНОВ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.2-003.6-053.2

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА КОМПЛЕКСНА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ АСПІРАЦІЙ СТОРОННІХ ТІЛ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ

14.01.09 - дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Журило Іван Петрович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України Сокур Петро Павлович;

- доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячої хірургії Луганського державного медичного університету МОЗ України Момотов Олександр Григорович.

Захист відбудеться «28» травня 2008 року о 14°° годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський , 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47).

Автореферат розісланий «____» _________ 2008 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради, д. мед. н. О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сторонні тіла дихальних шляхів (СТДШ) - одна з актуальніших проблем пульмонології дитячого віку. У гострому періоді захворювання можливе виникнення порушення функції верхніх дихальних шляхів, що викликає пряму загрозу життю дитини. Висока частота випадків аспірації сторонніх тіл (СТ) і несвоєчасна діагностика патології призводять до розвитку у подальшому тяжких, а часом до інвалідизуючих наслідків (Ю.Ф.Исаков, С.П.Орловский, 1979; Д.Ю.Кривченя та ін., 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). До моменту введення в медичну практику процедури трахеобронхоскопії летальність дітей при аспірації СТ становила від 25 до 60% (П.П.Сокур і співавт., 2007).

Переважає думка, що всі діагностичні та терапевтичні проблеми, пов'язані із вилученням СТ із дихальних шляхів (ДШ), добре відомі, тому що вони розроблялися із часу появи бронхоскопії (БС) наприкінці минулого століття. Однак частота та небезпека аспірації СТ, як і раніше, залишаються приблизно такими ж, як і на той час (З. Лабаш, 1983). Складності діагностики захворювання, обумовлені віковими особливостями, у багатьох випадках призводять до пролонгації догоспітального періоду (П.П. Сокур і співавт., 2003; Д. Ю. Кривченя та ін., 2004). Так, тільки у 40-57% пацієнтів правильний діагноз установлюється в ранній термін після аспірації (Ю.П. Кукурудза і співавт., 1990; П.П. Сокур і співавт., 2007; M.Agostinho et al., 1997; I.Senkaya et al., 1997), а показник летальності коливається, за даними різних авторів, від 2 до 15% (Б.А.Курцер, 1990; B.C.Becker, Nielsen T. G., 1994; R.E.Black et al., 1994; B.Gerbaka et al., 1997).

Запізніле звернення до клініки, з одного боку, погіршує якість первинної бронхоскопічної санації, з іншого боку - виражені зміни слизуватої ураженої ділянки ДШ можуть стати причиною виникнення у віддалений термін хронічних захворювань легенів (рецидивуючі пневмонії, бронхоектатична хвороба та ін.) На думку Ю.В.Кунакова (1973), розвиток хронічної пневмонії частіше спостерігається у дітей з органічними сторонніми тілами та тривалістю аспірації більше 2-3 тижнів. У зв'язку з неефективністю БС до 2% хворих із СТДШ піддаються хірургічному лікуванню (бронхотомія, пневмотомія) з метою їхнього видалення (Б.Б.Серденко, 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). Е.Д.Лисицин і В.Р.Чистякова (1987) вважають, що чим менший вік дітей, тим вищий відсоток ускладнень внаслідок пізньої діагностики.

Однак, незважаючи на єдність дослідників у думці про безсумнівну роль СТДШ у розвитку хронічних бронхо-легеневих захворювань у дітей, немає чітких даних про значення конкретних чинників ризику при їхньому виникненні. Крім того, не розроблені чіткі діагностичні критерії, що дозволяють під час процедури видалення СТ або при санаційній БС досить точно оцінити ступінь виразності запально-деструктивних змін (ЗДЗ) в ураженій ділянці трахеї або бронха.

Не викликає ніякого сумніву той факт, що ЗДЗ слизуватої трахеобронхіального дерева (ТБД) надалі можуть призводити до обструкції уражених сегментів і до бронхоектатичної хвороби. Успіх в усуненні запалення прямо залежить від якості бронхоскопічної санації (И.К.Волков, 1993; В.З.Москаленко и соавт., 2002). Тому, дуже важливим моментом є розробка технічних прийомів, що забезпечують повне видалення СТ або його фрагментів, а також попереджуючих розвиток можливих ускладнень.

Відомо, що перебіг реабілітаційного періоду та якість життя дітей після видалення СТ прямо залежать від ефективності проведених лікувальних заходів. Але в доступній літературі недостатньо систематизованих відомостей щодо лікувальної тактики при СТДШ у дітей і про те, як повинен змінюватися обсяг терапевтичних заходів залежно від характеру ЗДЗ, виявлених при первинній БС.

Аспірація СТ у ДШ дитиною та пізня її діагностика в багатьох випадках пов'язані з недостатньою інформованістю батьків і ясельного персоналу про існуючу загрозу (З. Лабаш, 1983; Ю.П.Кукуруза і співавт., 1990). Про цей факт свідчать стабільні показники частоти виникнення випадків СТДШ у дітей протягом багатьох десятиліть, а також число ускладнень, пов'язаних із пізнім зверненням за медичною допомогою. Головною причиною сформованої ситуації є те, що фахівцями вкрай недостатньо уваги приділяється роботі з підвищення інформованості населення стосовно проблеми СТ (В.Г. Зенгер, 2005).

Одним із найтяжчих віддалених наслідків перенесених аспірацій СТ у ДШ є розвиток хронічної пневмонії і бронхоектатичної хвороби, що вимагає виконання органовидаляючих оперативних втручань (С.Н.Николаев, 1989; Б.Б.Серденко, 2004). Зменшення кількості таких хворих є найважливішою метою кожного фахівця, що займається даною проблемою.

Більшість авторів мають єдину думку про те, що діти після видалення СТДШ повинні перебувати під диспансерним спостереженням (Ю.П.Кукуруза і співавт., 1990). Однак, недостатньо конкретизовані графік контрольних оглядів, показання до поглибленого клінічного обстеження та проведення лікувальних заходів, а також деякі інші питання, що стосуються реабілітації дітей після видалення СТДШ.

Таким чином, вивчення вищеописаної наукової проблеми представляється нам досить актуальним і дозволяє розробити низку нових методів і технічних рішень, що забезпечили якісне поліпшення результатів лікування дітей із СТДШ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України «Оптимізація методів діагностики, лікування і реабілітації дітей з уродженою і придбаною хірургічною патологією» (державний реєстраційний номер №0103U007886), в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета роботи: поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки та впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз особливостей клінічних проявів і характеру перебігу захворювання при СТДШ у дітей залежно від віку, локалізації, давнини захворювання, ступеня обструкції, характеристик СТ, якості первинної санації.

2. Розробити об'єктивні діагностичні критерії ступеня виразності патологічних змін у ТБД при первинній БС і нові технічні прийоми, що забезпечують поліпшення якості санації.

3. Оптимізувати обсяг лікувальних заходів залежно від характеру патологічних змін у трахеї та бронхах, викликаних СТДШ.

4. Стандартизувати принципи диспансерного спостереження й реабілітаційні заходи у дітей після видалення СТДШ.

5. Вивчити найближчі й віддалені результати лікування дітей з СТДШ залежно від характеру застосованих методів.

6. Провести апробацію й оцінити ефективність окремих методів санітарно-просвітної роботи, що сприяють підвищенню інформованості населення про небезпеку, пов'язану з СТДШ у дітей.

Об'єкт дослідження – сторонні тіла верхніх дихальних шляхів у дітей.

Предмет дослідження - методи діагностики, лікування, реабілітації і профілактики СТДШ у дітей.

Методи дослідження - клінічні методи, що включають аналіз скарг, анамнестичних даних, оцінку об'єктивного статусу хворого при першому звертанні й у різний термін після видалення СТДШ; лабораторні методи, що включають клінічні й біохімічні аналізи крові, сечі; цитологічні дослідження клітинного складу бронхіального секрету; оглядова рентгенографія органів грудної клітки; дані візуальної оцінки при проведенні трахеобронхоскопії, статистичні – для оцінки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів: на підставі комплексного аналізу анамнестичних, клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних і лабораторних даних виділені найбільш значимі чинники ризику розвитку ускладнень у дітей зі СТДШ у найближчі та віддалені терміни після аспірації.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику „Спосіб візуальної оцінки ступеня виразності ЗДЗ в ураженому сегменті ТБД”. Крім того, проведено його зіставлення з експрес- даними цитологічного дослідження (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015 від 26.05.2006 р.), що дозволяє дати об'єктивну оцінку наявним змінам і провести корекцію обсягу необхідних лікувальних заходів.

Уперше запропоновано і впроваджено у клінічну практику „Спосіб зупинки кровотечі при видаленні СТДШ у дітей” (деклараційний патент України № 15265; опубл. 03.01.2006 р), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу під час БС. Запропоновано низку технічних прийомів, які можуть бути широко використані при видаленні СТДШ.

Розроблено та впроваджено у практику „Спосіб медикаментозної підготовки до БС при СТДШ” (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 6014 від 26.05.2006 р.), що дозволяє істотно підвищити якість бронхоскопічної санації, особливо при їхній вираженій фрагментації. Обґрунтовано терміни контрольних оглядів, диспансерного спостереження та необхідний обсяг реабілітаційних заходів у кожному конкретному випадку аспірації СТ дитиною.

Оцінено ефективність та обґрунтовано необхідність широкого впровадження санітарно-просвітньої роботи серед населення, метою якої є підвищення інформованості батьків і ясельного персоналу про небезпечні наслідки аспірації СТ дітьми.

Практичне значення отриманих результатів

Отримані результати дослідження свідчать про доцільність широкого застосування запропонованого комплексу заходів.

Зокрема, результати вивчення і систематизації чинників ризику, дозволять істотно поліпшити ранню діагностику, знизити частоту діагностичних і тактичних помилок, а також у багатьох випадках попередити розвиток ускладнень, викликаних СТДШ.

Застосування в практичній діяльності розроблених методів і технічних прийомів, використаних під час проведення БС, дозволило полегшити виконання видалення СТ у складних випадках і значно підвищити якість санації ТБД.

Використання розроблених способів оцінки ступеня виразності ЗДЗ у слизуватої ураженного сегмента ТБД сприяє визначенню оптимального обсягу проведених лікувальних заходів.

Активне диспансерне спостереження за дітьми після видалення СТДШ і чітке дотримання графіка контрольних оглядів, дозволило виконати необхідний обсяг реабілітаційних заходів й уникнути примусового виконання важких органовидаляючих оперативних втручань у віддалений термін після аспірації.

Поширення санітарно-просвітньої роботи серед населення, із залученням лікарів поліклінічних прийомів і засобів масової інформації, є діючим резервним заходом, що сприяє зменшенню числа випадків аспірації СТ дітьми й пізнього звертання за лікарською допомогою.