Як указувалося вище, підготовку до 54 БС у 38 дітей провели із призначенням NAC. Ефективність дії препарату при фрагментованих СТ обумовлена наявністю в структурі NAC сульфгідрильних груп, які активно сприяють розриву дисульфідних зв'язків кислих мукополісахаридів мокротиння, що призводить до зменшення в'язкості слизу.

Показання до призначення препарату перед першою бронхоскопією ми визначали виходячи з аналізу анамнестичних даних, що свідчать про можливу фрагментацію стороннього предмета: випадки аспірації горіхів, каш, харчових мас тощо. Для виділення групи показань до використання у підготовці до БС даного муколітика з'явилося припущення щодо наявності залишкових фрагментів стороннього предмета після первинної БС.

Призначення препарату проводилося з обліком його фармакодинамічних властивостей. В екстрених випадках, з огляду на його фармакодинаміку, призначали разову дозу NAC усередину за 4-6 годин до виконання первинної БС безпосередньо при госпіталізації дитини в стаціонар. Відзначимо, що доза препарату в таких хворих становила не менш офіційно дозволеної до застосування добової. Інформація про вікові дозування, використанні у випадках планової і екстреної підготовки пацієнтів до БС, наведена у таблиці 3.

Таблиця 3

Використання дозування ацетилцистеїну (N-acetyl –Lcystein) для підготовки до БС у дітей різного віку

З таблиці видно, що у випадку підготовки хворого до санаційної БС або до повторного дослідження, пов'язаного з недостатньо повним видаленням фрагментів СТ, NAC призначали протягом 3-х діб, що передують БС. Разова доза в таких випадках була меншою, ніж при екстреній підготовці, однак тривалість призначення препарату та кратність його введення цілком достатні, щоб забезпечити досягнення бажаного муколітичного ефекту. При необхідності проведення повторних санаційних БС ми продовжували застосовувати NAC протягом усього періоду лікування (9-10 доби). Незважаючи на те, що в загальному масиві хворих із фрагментованими тілами, дана методика була застосована лише у 38 пацієнтів (44,19%), слід зазначити, що в останні роки ми використовували її практично у всіх дітей з подібним характером СТ.

Уточнення за допомогою цитологічного методу ступеня виразності ЗДЗ у ТБД було здійснено за запропонованою методикою в 51 хворого. Нами не відзначено достовірних розбіжностей між показниками відносної кількості еозинофілів і лімфоцитів при різних ступенях виразності запалення (за результатами візуальної оцінки). Разом з тим, відповідно до міри збільшення виразності запалення, загальною закономірністю є достовірне збільшення кількості нейтрофілів і бронхіального епітелію на тлі прогресивного зменшення макрофагів. Якщо при відсутності запалення (0 ступінь) середній вміст макрофагів склав 82,63 + 0,65, то при вираженій запальній реакції (II ступінь) - 30,22 + 1,66 (р < 0,05), а при різко вираженій (III ступінь) - 18,00 + 2,63 (р < 0,05).

Зручним способом оцінки ступеня виразності ВДІ є розрахунок індексу відносин клітинних популяцій (І _зап.):

Макрофаги (%)

І _зап. = --------------------------------------

Нейтрофіли (%) + Епітелій (%)

Він являє собою відношення кількості макрофагів до суми сегментоядерних нейтрофілів та епітеліальних клітин. Середній показник І _зап. при відсутності запальних змін (0 ступінь) склав 15,45 + 2,69, помірному запаленні (I ступінь) – 6,39 + 0,92, вираженому (II ступінь) – 0,64 + 0,05, а при різко вираженому (III ступінь) – 0,28 + 0,05.

Зіставлення результатів 51 цитологічного дослідження з даними візуальної оцінки стану слизуватої бронха в місці розташування СТ дозволило уточнити характер ураження у 14 хворих. Причому, в 9 пацієнтів ступінь виразності змін було переглянуто убік підвищення, а в 5 дітей - розцінено як більш легка в порівнянні з результатами візуальної оцінки.

Оцінюючи поширеність процесу, ми запропонували виділяти 3 можливих варіанти результатів дослідження:

1) Відсутність виражених запальних змін, як у зацікавленій ділянці бронха, так й у симетричному сегменті (макрофагальні або епітеліально-десквамативні варіанти - 16 дітей);

2) Виражені запальні зміни в місці розташування СТ (лейкоцитарні цитограми) і їхня відсутність у контрлатеральній зоні (29 пацієнтів);

3) Виражені запальні зміни в пошкодженому та контрольному сегменті (6 хворих).

Ми використали розроблену техніку зупинки кровотечі (деклараційний патент України № 15265 UA) при виконанні 72 БС у 64 пацієнтів. У 58 випадках (80,56%) застосування способу дозволило досягти повного гемостатичного ефекту вже після першої обтурації. При 12 БС виникла необхідність у повторенні маніпуляції, а в 2 випадках вона виконувалася тричі, після чого кровотеча також була повністю зупинена.

Оцінюючи результати проведеної санітарно-просвітньої роботи, слід зазначити, що обидва напрямки показали досить високу ефективність. Телевізійна кампанія проведена в II кварталі 2002 року. Виражена її наступна реакція відзначена в III кварталі 2002 року. Зокрема, якщо в загальному масиві хворих кількість випадків аспірації СТ, що доводиться на III квартал, склала 27,39% (63 з 230 спостережень), то у відповідному кварталі 2002 року - лише 13,64% (6 з 44 хворих).

Набагато більш помітний і стабільний ефект, відзначено у результаті роботи, яка постійно проводиться на поліклінічних прийомах. Якщо до проведення на охоплених педіатричних прийомах м. Донецька активної санітарно-просвітньої роботи з батьками (1997-2001 р.) кількість пацієнтів із СТДШ склала 5 з 24 (20,83%), то в наступні роки - лише 2 з 39 (5,13%).

Серед дітей контрольної групи огляди у віддалений термін проведені у 84 пацієнтів з 106. Скарги на часті гострі захворювання органів подиху після видалення СТ пред'являли 28 пацієнтів. Підкреслимо, що 6 з них відзначали зростання частоти захворюваності тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. У 3 з 28 дітей (10,71%) часті гострі респіраторні вірусні інфекції відзначалися також до епізоду аспірації СТ. Ще в 6 пацієнтів (21,43%) частішання захворюваності відзначалося тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару (не менше 2-х епізодів). 19 хворих, що залишилися (67,86%), часто й довгостроково хворіють протягом усього періоду від виписки зі стаціонару до контрольного огляду в клініці.

Усі 124 дитини основної групи були охоплені активним диспансерним спостереженням. Незалежно від вихідних даних (давнина захворювання, характер СТ, час перебування в клініці та ін.), усі пацієнти в перше півріччя після виписки зі стаціонару оглядалися в клініці за графіком: через 1, 3 і 6 місяців. При відсутності яких-небудь скарг і патологічних змін у внутрішніх органах пацієнта активне диспансерне спостереження припиняли через 6 місяців після виписки. Якщо такі зміни відзначалися, то в кожному конкретному випадку затверджували індивідуальний графік, визначали обсяг лікувально-реабілітаційних заходів, а також необхідність повторної госпіталізації у стаціонар.

Особлива увага приділялася тим дітям, в яких під час первинної БС при видаленні СТ виявлялися виражені ЗДЗ. Серед хворих основної групи (2002-2005 рр.) таких дітей було 33,06% (41 дитина). Протягом перших 6 місяців після виписки зі стаціонару було встановлено, що в продовженні спостереження не мають потреби 94 пацієнта (75,81%). Такі висновки були зроблені у зв'язку з відсутністю в цих дітей яких-небудь скарг і частішання випадків запальних захворювань верхніх дихальних шляхів.

Часті випадки гострих захворювань органів подиху в найближчі 6 місяців після видалення СТ відзначені в 30 дітей основної групи. В 11 з них по 2-3 випадки гострих респіраторних вірусних інфекцій або загострень бронхіту відзначені тільки в перше півріччя після виписки зі стаціонару, у подальшому картина нормалізувалася. Термін активного спостереження в цих пацієнтів був продовжений до 1 року. Обсяг реабілітаційних заходів у них був розширений за рахунок призначення муколітичних засобів, повторних курсів фізіотерапії, лікувальної гімнастики та масажу. У 7 дітей часті захворювання органів подиху відзначалися й до аспірації СТ, а характер захворюваності в них не змінився після видалення СТДШ. Через 6 місяців у всіх цих дітей контрольна рентгенографія органів грудної клітки підтвердила відсутність яких-небудь локальних запальних змін. У 12 дітей, що залишилися (9,68%), були ЧДХ. Серед них 9 хворих у період після виписки зі стаціонару повторно госпіталізувалися з приводу захворювань органів подиху (загострення хронічного бронхіту, пневмонія), а 6 пацієнтам проводилася санаційна БС. У трьох випадках виконувалася бронхографія, що в 1 хворого, через 3,5 роки після епізоду аспірації СТ, підтвердила наявність бронхоектатичної хвороби. Таким чином, у пацієнтів основної групи на 8,25% було відзначене зниження кількості ЧДХ дітей.

Усього за період проведення дійсного дослідження було виконано 5 торакотомій з видаленням в 4-х випадках нижньої частки лівої легені з язичковими сегментами, в одному - нижньої частки правої легені. По 1 хворому оперовані в 1998 і 2000 рр., 2 - в 2001 р., ще 1 - в 2003 р. Тобто, наслідки аспірації СТ потребували виконання органовидаляючих втручань в 4-х пацієнтів контрольної групи (1997-2001 рр.) і в одного - у групі порівняння (2002-2005 рр.).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання - поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки і впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.

1. Найбільш часто сторонні тіла дихальних шляхів зустрічаються у дітей віку до 3-х років (81,30%), частіше в осіб чоловічої статі (64,78%), а більшість спостережень доводиться на IV квартал року (37,87%). У структурі бронхіальних уражень переважає правобічна локалізація (51,73% / 35,22%), частіше зустрічаються сторонні предмети органічного походження (88,26%), серед яких домінують ядра горіхів і насіння (64,04%).

2. Провідними чинниками ризику виникнення ускладнень є давнина епізоду аспірації, характер стороннього тіла та ступінь виразності його фрагментації. Фрагментовані органічні тіла при давнині захворювання більше 3-х діб викликають розвиток тяжких запальних змін у слизуватій ТБД у 94,12% хворих.

3. Результати візуальної оцінки запальних змін слизуватої ТБД за запропонованою класифікацією і їх об'єктивізація за допомогою порівняльного цитологічного дослідження бронхіального секрету дозволяють намітити план подальшого лікування в кожному конкретному випадку та визначити необхідність проведення повторних санаційних БС.

4. Використання під час проведення БС цілої низки технічних прийомів, у тому числі запропонованого способу зупинки кровотечі, дозволяє в усіх випадках досягти позитивного результату й уникнути виконання змушених екстрених бронхотомій з метою видалення сторонніх тіл.

5. При фрагментованих сторонніх тілах органічного й неорганічного походження медикаментозна підготовка до БС повинна проводитися за запропонованою методикою з використанням NAC, дія якого дозволяє значно полегшити завдання видалення дрібних фрагментів сторонніх предметів, а також поліпшити якість повторних бронхоскопічних санацій.

6. Активна санітарно-просвітня робота, у тому числі й із залученням засобів масової інформації, є ефективним засобом профілактики випадків аспірації сторонніх тіл. Зокрема, проведення пробної телевізійної кампанії на місцевому каналі дозволило в найближчі місяці зменшити кількість випадків даної патології з 27,39% до 13,64%, а постійна робота з батьками на педіатричних прийомах одного з районів м. Донецька забезпечила зниження кількості територіально залежних пацієнтів у загальному масиві хворих з 20,83% до 5,13%. Крім того, проведені заходи дозволили збільшити кількість пацієнтів, госпіталізованих у ранній термін (до 12 годин) після аспірації з 35,85% до 51,61%.

7. Розробка та впровадження запропонованого комплексу профілактичних і лікувальних заходів, а також впровадження активного диспансерного спостереження за дітьми після видалення сторонніх тіл дозволили з 17,93% до 9,68% зменшити кількість часто й довгостроково хворіючих запальними захворюваннями бронхолегеневої системи, а також із 3,77% до 0,81% скоротити кількість пацієнтів, що мають ускладнення після виконання хірургічних втручань із приводу хронічних захворювань легенів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у дітей у складних випадках / О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2005. - Т.6, №4. - С.599-602.

2. Пошехонов О.С. Особливості техніки видалення сторонніх предметів дихальних шляхів у складних випадках / О.С. Пошехонов // У кн.: Рідкі випадки в практиці дитячого хірурга: Нові спостереження. - Донецьк: Донеччина, 2007. - С.136-144.

3. Москаленко В.З. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / В.З. Москаленко, І.П.Журило, О.С. Пошехонов // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2002. - Т.3, №2. - С.232-234.

Здобувачем проведено обстеження хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття написана особисто.

4. Журило І.П. Сторонні предмети дихальних шляхів у дітей / І.П. Журило, О.С.Пошехонов // Хірургія дитячого віку. - 2004. - Т.1, №4. - С.62-66.

Здобувачем проведено вивчення чинників ризику аспірації сторонніх тіл дихальних шляхів. Стаття написана особисто.