87963 (Задержка психического развития), страница 4

В нейропсихологии началась разработка и других направлений в изучении мозговых механизмов мышления: изучение мозговой организации интеллектуальной деятельности при синдроме «расщеплен­ного мозга»; при «чернобыльских» синдромах; анализ зависимости моз­говой организации интеллектуальных процессов от профиля латераль­ной организации моторных и сенсорных функций и др. Однако эти направления еще не получили достаточного развития и поэтому под­робно останавливаться на них было бы преждевременно.

Нейропсихология мышления — новая, но уже интенсивно разра­батываемая область нейропсихологии, в которой можно ожидать ин­тересных открытий в самое ближайшее время. [16]

§2. Виды нарушения мышления.

Экспериментальные исследования по психологии мышления, проведенные многими авторами, показали, что мышление как самостоятельная форма познавательной деятельности формируется постепенно, являясь одним из наиболее поздних психологических образований. Как отдельные «умственные действия» или операции, так и (тем более) мышление как деятельность определяются куль­турно-историческими факторами (Л.С.Выготский, 1960; А.Н.Леонтьев, 1972, 1977; А.Р.Лурия, 1971, 1973, 1975б, в и др.). Мыслительная деятельность в значительной мере опосредуется речевыми символами и в своей развитой форме представляет сложную интегративную деятельность, протекающую по особым, до конца не изученным законам.

Один из способов познания нормальных закономерностей интел­лектуальной деятельности, ее психологической структуры, формы, временной последовательности стадий и т.д. состоит в изучении особенностей ее нарушений при локальных поражениях мозга. В этой об­ласти нейропсихологии таятся огромные возможности для разработки общепсихологических аспектов проблемы мышления.

В советский период немало сделано для изучения разных аспектов этой проблемы. Проводились исследования генеза мышления, его струк­туры, анализировались различные формы мыслительной деятельности, роль генетического фактора, эмоций в интеллектуальной деятельнос­ти, взаимосвязи мышления и речи и др. К классическим работам по психологии мышления относятся работы Л.С. Выготского, П.П. Блонского, А.Н. Леонтьева, С.Л. Рубинштейна, А.Р. Лурия, Б.М. Теплова, А.В. Брушлинского и ряда других авторов, показавших продуктивность диалектико-материалистического подхода к мышлению как сознатель­ной целенаправленной психической деятельности. Важный вклад в изу­чение этой проблемы сделан О.К. Тихомировым и его сотрудниками. Тем не менее в психологии мышления как общепсихологической про­блеме остается много неизученных вопросов.

Недостаточно изучена связь интеллектуальной деятельности с дру­гими познавательными процессами, а также с потребностно-мотивационной сферой субъекта, его личностными характеристиками. Оста­ются нераскрытыми закономерности творческого интеллекта, «про­дуктивного мышления», процессов интуиции. Недостаточно изучена проблема уровневой организации мышления, возможности рефлек­сии разных этапов интеллектуальной деятельности и др. Многие из неизученных вопросов психологии мышления могут получить неожи­данное освещение при анализе патологии мышления, связанной с локальными поражениями мозга.

В отечественной нейропсихологии давно пересмотрена точка зре­ния, согласно которой нарушения мышления не могут отражать опре­деленную локализацию очага поражения, а характеризуют лишь забо­левание мозга как целого, т.е. являются «неспецифическими симптома­ми». Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации высших пси­хических функций показал, что нейропсихологические симптомы на­рушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симп­томы нарушений других познавательных процессов. А.Р.Лурия (1962, 1969, 1973, 2000), описывая нейропсихологические синдромы пора­жения разных отделов левого полушария мозга (у правшей) - височ­ных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных, - выде­ляет несколько типов нарушений интеллектуальных процессов. В своей классификации нарушений мышления А.Р.Лурия опирался на фак­торный анализ интеллектуальных дефектов.[39]

При поражении левой височной области на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии интеллектуальные процессы не остаются интактными. Однако они страдают вовсе не в той мере, как это предполагали многие авторы, например П.Мари (Р.Мапе, 1906), ко­торый считал сенсорную афазию следствием первичных интеллектуальных расстройств или первичной деменции. Несмотря на нарушение звукового образа слов, их семантическая, или «смысловая сфера», как правило, остается относительно сохранной, на что указывает, в част­ности, исследование Э.С.Бейн (1964), показавшей, что смысловые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи больного с сенсорной афазией, возникают по законам категориального мышле­ния. На это указывают и многие другие исследования, посвященные изучению абстрактного вербально-логического мышления при локаль­ных поражениях мозга (А.Р.Лурия, 1962; «Проблемы афазии...», 1975, 1979; Л.С.Цветкова, 1985, 1995). В этих работах показана сохранность непосредственного «схватывания» пространственных и логических от­ношений у таких больных. Особенно четко сохранность интеллекту­альной деятельности выступает у этой категории больных при иссле­довании «невербального», наглядно-образного интеллекта.

Больные с акустико-мнестической и сенсорной афазией могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно-развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин). Однако у них грубо нарушены те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в «неречевых» операциях, если требуется удерживать в памяти речевой материал. Поэтому у таких больных нарушены операции устного счета.

Таким образом, у «височных» больных при сохранности непосред­ственного понимания наглядно-образных и логических отношений на­рушена способность выполнять последовательные дискурсивные вер­бальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы (вследствие нарушений слухоречевой памяти). Частичная компенсация этих нарушений возможна лишь при опоре на наглядные зрительные стимулы. Подобная картина объясня­ется тем, что поражение височной области не ведет к полному разру­шению речи, а лишь нарушает ее звуковую структуру (из-за выпаде­ния или ослабления слухового фактора речевой системы). Семанти­ческая сторона речи в значительной степени остается сохранной. [39]

При поражении теменно-затылонных отделов мозга, когда страда­ет «синтез отдельных элементов в группы» (по выражению И.М.Сече­нова) и возникает целая совокупность дефектов, связанных с трудно­стями пространственного анализа и синтеза, интеллектуальная дея­тельность нарушается иным образом.

Эти нарушения связаны с выпадением (или ослаблением) оптико-пространственного фактора. Больные обнаруживают трудности в тех ин­теллектуальных операциях, для решения которых необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктивный интеллект» (типа складывания куба Линка или кубиков Кооса). Как известно, в этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых должна быть составлена требуемая конструкция. Задача состоит в том, чтобы, по выражению А.Р.Лурия, превратить эле­менты впечатления в элементы конструкции. У больных с поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить общий план пред­стоящей деятельности. Однако вследствие трудностей выполнения прост­ранственных операций они не способны выполнить само задание (Т.Ш.Гагошидзе, 1984 и др.). Аналогичные трудности выступают у них и при решении арифметических задач. Выполнение арифметических дей­ствий для них невозможно из-за первичной акалькулии. Для этих боль­ных характерны также трудности понимания определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квази­пространственные» отношения, вследствие чего у них затруднено и выполнение тех задач, которые требуют понимания подобных речевых конструкций (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966; Л.С.Цветкова, 1995 и др.).

Таким образом, нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария (зоны ТРО) протекают в иной форме, чем при поражении височных отделов. В первую очередь при этом страдают наглядно-образные формы мышления, требующие выполнения операций на пространственный анализ и синтез, а также понимание семантики «квазипространственных» отношений, составляющее сущность так «называемой семантической афазии».

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга ведет к другим по характеру нарушениям интеллектуальной деятельности. Эти нарушения входят в состав премоторного синдрома, характеризующегося трудностями временной организации всех пси­хических процессов, включая и интеллектуальные. У данной катего­рии больных наблюдается не только распад «кинетических схем» дви­жений и трудности переключения с одного двигательного акта на другой, но и нарушения динамики мыслительного процесса. Нару­шается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций («умственных действий»), свойственный здоровому взрос­лому человеку. Эти нарушения входят в хорошо описанный синдром динамической афазии. Нарушения динамики интеллектуальной дея­тельности в виде замедленности процесса понимания рассказов, ба­сен, арифметических задач и т.д. проявляются у больных уже при их прослушивании. Этот симптом особенно отчетливо наблюдается при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями или кон­текстными трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти дефекты понимания, выступают нарушения внутренней речи. Ины­ми словами, у этих больных не только нарушен процесс развертыва­ния речевого замысла, лежащий в основе динамической афазии, но и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для пони­мания смысла текста. В обоих случаях наблюдается нарушение дина­мики речевых процессов и как следствие - нарушение динамики вербально-логического мышления. Для данных больных характерно нарушение автоматизированных интеллектуальных операций в самых различных заданиях (арифметических, вербальных, наглядно-образ­ных). Одна из их типичных ошибок — это стереотипные ответы, воз­никающие в случаях, когда требуется переключиться на новую опе­рацию. Такого рода дефекты возникают и при решении арифмети­ческих задач, и при выполнении серии графических проб (типа «нарисовать круг под крестом»), и в других заданиях.

Таким образом, центральным дефектом интеллектуальной деятель­ности у больных с поражением премоторных отделов левого полуша­рия является нарушение динамики мышления, затруднения в свернутых «умственных действиях», патологическая инертность интеллек­туальных актов. В то же время у них сохранны пространственные опе­рации и понимание логико-грамматических конструкций, отражаю­щих пространственные отношения (А.Р.Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982а; Т.В.Ахутина, 1975; Л.С.Цветкова, 1995 и др.). [39]

Поражение лобных префронтальных отделов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процессов, причем их кли­ническая феноменология очень разнообразна: от грубых интеллекту­альных дефектов до почти бессимптомных случаев. Эта противоречи­вость клинических наблюдений объясняется, с одной стороны, дей­ствительным разнообразием «лобных» синдромов, что связано, по-видимому, и с индивидуальной изменчивостью функций лобных долей мозга, а с другой — недостаточной адекватностью использован­ных методик.

Нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга связаны в первую очередь с распадом самой структуры интеллектуаль­ной (как и всякой другой) психической деятельности. Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование «ориентировочной основы действия» — у них либо полностью выпадает, либо резко со­кращается; больные не сопоставляют элементы задачи, не формулируют гипотезу, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения проявляются при выполнении как невербальных, так и вербально-логических задач.

При решении конструктивных задач (типа складывания кубиков Кооса), требующих предварительной ориентировки в материале, его классификации и выбора нужных действий, больные сразу же начинают импульсивные действия, которые, естественно, не приводят к успеху. Однако, если с помощью специальных приемов удается програм­мировать поведение больного (дав ему список инструкций, которые необходимо последовательно выполнять), конструктивные задачи ре­шаются правильно (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, 1966; Л.С.Цветкова, 1995).

При выполнении вербально-логических задач нарушения структу­ры интеллектуальной деятельности также проявляются у данных боль­ных достаточно демонстративно. Уже на стадии понимания опреде­ленного рода текстов (метафор, пословиц и т.д.), имеющих несколько значений (прямой и переносный смысл), когда необходимо сделать выбор хотя бы из двух альтернатив, больные с поражением лобных долей мозга оказываются несостоятельными, так как не могут «затор­мозить» побочные альтернативы. Еще большие трудности возникают у них при анализе относительно сложного литературного текста, требу­ющего активной ориентировки, размышления. В этих случаях больные часто понимают тексты неправильно.

При попытках воспроизвести после прочтения короткие рассказы, басни (например, «Курица и золотые яйца», «Галка и голуби» и т.п.) больные с массивным поражением лобных долей мозга повторяют лишь отдельные элементы текста, включают в него посторонние рассужде­ния и не могут ответить на вопрос, в чем же мораль рассказа.

Еще сложнее больным пересказать текст, если его нужно воспро­извести после прочтения второго (интерферирующего) текста. В этом случае при пересказе первого текста у них появляются контаминации (смешение двух рассказов). В основе трудностей понимания текстов лежат нарушения избирательности семантических связей, бесконтроль­ное всплывание побочных ассоциаций. Подобные нарушения особен­но характерны для больных с поражением медиальных отделов лоб­ных долей мозга.