87963 (Задержка психического развития), страница 5

Таким образом, одна из существенных особенностей патологии мыш­ления у больных с поражением лобных долей мозга — это нарушение операций с понятиями и логическими отношениями. При сохранности понимания сравнительно простых вербально-логических отношений (типа «часть-целое», «род-вид»), аналогий и способности оперирования с ними, больные могут правильно совершать эти операции лишь в ситуа­ции, препятствующей появлению побочных ассоциаций.

Нарушение избирательности логических операций побочными свя­зями отчетливо проявляется и в задачах на классификацию предметов (или на образование понятий); логический принцип классификации не удерживается и заменяется ситуационным (А.Р.Лурия, 1962, 1963; «Лобные доли...», 1966; «Функции лобных долей...», 1982 и др.).

Как показали исследования А.Р.Лурия и Л.С.Цветковой (1966), ин­теллектуальные нарушения у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и при решении арифметических задач. Не обнаруживая первичных дефектов счета и каких-либо трудностей в выполнении уп­роченных в прошлом опыте частных арифметических действий, боль­ные не могут выработать нужную «стратегию» или план решения зада­чи. Требуемые интеллектуальные операции, подчиненные общему пла­ну, заменяются фрагментарными импульсивными действиями, случайными манипуляциями с числами. Вследствие дефекта осозна­ния своих ошибок больные не могут их корректировать. Некоторой компенсации можно достигнуть, если предложить им жесткую про­грамму действий (список инструкций).

Особые трудности испытывают больные с поражением лобных долей мозга при выполнении серийной интеллектуальной деятельности в виде цепи однородных действий (типа устного сложения или вычита­ния). Подобные серийные счетные операции требуют удержания в па­мяти промежуточных результатов и общей инструкции, а также сохранности механизмов контроля и регуляции интеллектуальной дея­тельности. В этих заданиях больные соскальзывают на стереотипные ошибочные ответы или упрощают задачу.

Итак, при поражении лобных префронтальных отделов мозга наруше­ния мышления имеют сложный характер. Они возникают вследствие нару­шений самой структуры интеллектуальной деятельности, а также из-за инертности, стереотипии раз возникших связей, общей интеллектуаль­ной инактивности, нарушений избирательности семантических связей.

В монографии «Высшие корковые функции...» (1962, 1969, 2000) А.Р.Лурия впервые в нейропсихологии описал результаты «факторно­го анализа» нарушений мышления, выделив четыре самостоятельные формы интеллектуальных дефектов, каждая из которых связана с по­ражением определенной области мозга (с нарушением определенного фактора). [39]

При поражении височной области левого полушария интеллекту­альные дефекты возникают вследствие нарушений модально-специ­фических факторов - слухоречевого гнозиса или слухоречевой памя­ти, что ведет к вторичным нарушениям и вербально-логических, се­мантических операций.

При теменно-затылочных очагах поражения первично страдает дру­гой" модально-специфический фактор — оптико-пространственного ана­лиза и синтеза и, как следствие, нарушаются наглядно-образные, конструктивные формы мышления, а также вербально-логические опе­рации, основанные на понимании «квазипространственных» отношений.

При поражении премоторных отделов левого полушария наруша­ется фактор временной, динамической организации интеллектуаль­ной деятельности, вследствие чего появляются интеллектуальные пер­северации, штампы, стереотипы; распадается автоматизированность речевых «умственных действий». Кроме того, нарушается и избира­тельность семантических связей как следствие нейродинамических нарушений следовой деятельности («уравнивания следов»).

При поражении префронтальных отделов лобных долей мозга (особенно при массивных «лобных» синдромах) на фоне общей аспонтанности, адинамии страдает программирование и контроль за любой, в том числе и интеллектуальной, деятельностью (независимо от ее со­держания) при сохранности отдельных частных «умственных действий». Таким образом, в этих случаях в интеллектуальных нарушениях участ­вуют два фактора: фактор активации и фактор программирования и контроля.

В монографии «Основы нейропсихологии» (1973) А.Р.Лурия ис­пользовал иной принцип анализа интеллектуальных нарушений при локальных поражениях мозга, взяв за критерий классификации формы

мышления: наглядное (конструктивное) и вербалъно-логическое (дис­курсивное). Этот более традиционный подход к изучению проблемы патологии мышления также показал, что и наглядно-образные, и вербально-логические формы мышления (как и другие формы познава­тельной деятельности) нарушаются при самых разных локальных по­ражениях мозга, однако характер этих нарушений (их качественная специфика) при разной локализации патологического очага различен. Так, поражение префронтальных отделов лобных долей мозга ведет к дефектам программирования, к нарушениям регуляторного аспекта любой интеллектуальной деятельности (и наглядно-образной, и вербально-логической), а поражение теменно-затылочных структур от­ражается на операциональном аспекте разных форм интеллектуаль­ной деятельности, основанной на пространственном и «квазипрост­ранственном» анализе и синтезе.[40]

Дальнейшее изучение нарушений мышления у больных с локаль­ными поражениями мозга шло в нескольких направлениях.

С конца 60-х — начала 70-х годов XX века началось интенсивное изучение особенностей нарушений интеллектуальной деятельности в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. К этим исследованиям побудили операции по расщеплению мозга, показавшие, что в условиях нарушения межполушарного взаимодействия левое и правое полушария по-разному «ре­шают» разного рода задачи (R.W.Sреrrу, 1966, 1968, 1973; М.S.Саzzаnigа, 1970, 1987 и др.).

Как известно из истории изучения нарушений интеллектуальной деятельности в клинике локальных поражений головного мозга, ин­теллектуальные функции длительное время «приписывались» только левому полушарию. Первоначально, в соответствии с взглядами П.Мари (Р.Маriе, 1906), Г.Хеда (Н.Неаd., 1920), К.Гольдштейна (К.Gоldstein, 1927) и других авторов, считалось, что нарушения интеллектуальной деятельности не только сопровождают афазию, но и являются пер­вичными по отношению к речевым дефектам. Эти взгляды послужили обоснованием концепции тотального доминирования левого полуша­рия во всех психических функциях и прежде всего — в интеллектуаль­ных. Левое полушарие считалось доминирующим для концептуального мышления и рассматривалось по отношению к интеллектуальным функциям как эквипотенциальное целое. Правому полушарию отво­дилась роль подчиненного, второстепенного, не принимающего ни­какого участия в интеллектуальной деятельности.

Однако позже - особенно под влиянием работ Р.Сперри и М.Газзаниги - начался пересмотр этой концепции и все яснее стала вырисовы­ваться роль правого полушария в интеллектуальных процессах. Стала фор­мироваться новая концепция парциального доминирования полушарий, согласно которой левое полушарие принимает преимущественное участие в вербально-символических функциях вообще и в вербально-символических формах интеллектуальной деятельности в частности, а правое - в пространственно-синтетических. Как это не раз бывало и в других облас­тях науки, новое оказалось хорошо забытым старым. Еще Г.Джексон в конце XIX века неоднократно упоминал о том, что правое полушарие играет важную роль в зрительном восприятии и пространственном мыш­лении. В настоящее время эта точка зрения вновь получила признание. Многими авторами показано, что существует два основных типа нару­шений пространственного мышления при правосторонних очагах пора­жения. В одних случаях нарушения в решении наглядно-образных задач связаны с нарушениями зрительного восприятия, зрительной памяти или с явлениями одностороннего игнорирования зрительного поля. В этих случаях интеллектуальные расстройства являются вторичными по отношению к относительно эле­ментарным сенсорным, гностическим или мнестическим дефектам. В дру­гих случаях нарушается более высокий, абстрактный уровень анализа про­странства и «квазипространственных» отношений, т.е. собственно про­странственное мышление. Этого мнения придерживались О.Зангвилл и его сотрудники и в настоящее время эту точку зрения разделяют ряд авторов.

Таким образом, согласно данным представлениям, наглядно-об­разное, или пространственное мышление связывается исключительно со структурами правого полушария головного мозга. [39]

Существует, однако, другая, более прогрессивная точка зрения на мозговую организацию пространственного, или наглядно-образного мышления, согласно которой эта форма мышления не может быть связана исключительно с правым полушарием, так же как и вербально-логическое мышление - только с левым полушарием. Так, исследова­ние Г.Ратклифа и Ф.Ньюкомба, направленное на уточнение роли правого и левого полушарий в «простран­ственном мысленном вращении», где использовался метод серийной оценки положения правой и левой руки (на схематических рисунках), когда от испытуемого требовалось выполнить серию мысленных вращений изображения человека, показало, что больные с поражением зад­них отделов правого полушария делали в таких заданиях больше ошибок, чем больные с поражением тех же отделов левого полушария или конт­рольная группа больных. Авторы считают, что выявленные ими наруше­ния в пространственной переориентации зрительных стимулов, связан­ные преимущественно с поражением правого полушария, не могут быть объяснены за счет дефектов зрительного восприятия и памяти, а отража­ют нарушения пространственного мышления. Эти данные не только яв­ляются подтверждением представлений о том, что правое полушарие имеет преимущественное отношение к «мысленному вращению» объек­тов (т.е. к наглядно-образному мышлению), но и показывают, что в этой функции также принимает участие и левое полушарие, поскольку опре­деленное количество ошибок допускали и больные с поражением его задних отделов. Следует, однако, отметить, что работа проводилась без учета доминантности полушарий испытуемых - фактора, который вли­яет на пространственное мышление.

Отрицание исключительной роли того или иного полушария в интеллектуальной деятельности, как известно, непосредственно связано с общими теоретическими представлениями, разработанными в отечественной нейропсихологии, и с конкретными экспериментальны­ми наблюдениями за больными с поражением левого и правого полу­шарий, выполненными А.Р.Лурия и его сотрудниками (А.Р.Лурия, 1962; С.Г.Гаджиев, 1966; В.И.Корчажинская, Л.Т.Попова, 1977; М.Шуаре, 1982; В.Л.Деглин, 1996; О.П.Тратченко, 1998 и др.). Так, по данным Е.П.Кок (1967), нарушения зрительно-пространственных функций могут воз­никать при поражении как правого, так и левого полушарий, однако характер этих нарушений различен: для левосторонних поражений более характерны нарушения категориального анализа, а при правосторон­них на первое место выступают нарушения непосредственных симуль­танных синтезов пространственных отношений.

Эта точка зрения подтверждается работами по изучению про­странственных представлений и наглядно-образного мышления у больных с поражением левого и правого полушарий головного моз­га, проводившимися в отечественной нейропсихологии в последу­ющие годы.

Согласно экспериментальным данным (Н.Н.Ченцов и др., 1980), левое и правое полушария мозга связаны с различными классами про­странственных представлений: правое полушарие преимущественно уча­ствует в выполнении задач, требующих сохранности топологических пространственных представлений, а левое - координатных.

В.Л.Деглин (1984, 1996 и др.), изучая на модели унилатеральной электросудорожной терапии пространственные функции левого и правого полушарий, также различает разные классы пространственных представ­лений - перцептивные и концептуальные - и связывает их с работой правого (первый тип) и левого (второй тип) полушарий. Эти данные, а также ряд других («Функции лобных долей...», 1982; Э.Г.Симерницкая, 1985; «Нейропсихологический анализ...», 1986; «Нейропсихология сегод­ня», 1995 и др.) свидетельствуют о разных способах (разных стратегиях) переработки пространственной информации левым и правым полуша­риями мозга и соответственно - о латеральных различиях мозговой орга­низации пространственных интеллектуальных функций.

Подтверждением этого положения могут служить также результа­ты экспериментального нейропсихологического исследования особен­ностей наглядно-образного мышления у больных с поражением теменно-затылочных отделов левого и правого полушарий мозга, в котором изучалась их способность к мысленному конструированию и к перевертыванию куба (т.е. с мысленному маненному манипулированию объемными объектами и к конструктивной деятельнос­ти, а также к идентификации пространственных признаков трудно вербализуемых фигур).

В данном исследовании показано, что у больных с поражением правой теменно-затылочной области мысленное манипулирование объемными объектами и конструктивная деятельность нарушаются более грубо, чем у больных с поражением левой теменно-затылочной области. Отмечены латеральные различия в наглядно-образной интел­лектуальной деятельности по всем использованным показателям: вре­мени решения задач, количеству и характеру ошибок, влиянию под­сказки. Больным с поражением правой теменно-затылочной области требовалось больше времени на выполнение заданий, чем левосто­ронним больным; количество ошибок у них было существенно боль­ше (в 2,5 раза по одному заданию); у них преобладали более грубые пространственные ошибки (смешивались как вертикальная, так и го­ризонтальная плоскости и др.). У левосторонних больных было значи­тельно больше самостоятельных правильных решений или исправле­ний после подсказки. Нарушения наглядно-образного мышления у правосторонних больных протекали на фоне более грубых нарушений других пространственных функций, чем у левосторонних больных. Эти результаты согласуются с данными других исследователей, также от­мечавших более грубые нарушения при выполнении зрительно-про­странственных задач разной степени сложности больными с пораже­нием правого полушария (особенно теменных отделов) по сравнению с левосторонними больными (Н.Несаеп, 1972; G.Rаtcliff, F.Newсотb, 1973 и др.). Можно думать, что нарушения наглядно-образного мыш­ления, возникающие при правосторонних и левосторонних очагах по­ражения, имеют разную природу. У первой категории больных они больше связаны с первичными нарушениями симультанного анализа и синтеза, с трудностями в интеграции непосредственно восприни­маемой пространственной информации, а у второй — преимущественно с трудностями динамической и категориальной организации наглядно-образной информации и интеллектуальной деятельности. [39]