26133-1 (Концепция развития телемедицины в 2000-2005г.), страница 5

использовала только локальные сетевые протоколы и стоила больше 1

млн. долларов. Однако, поскольку динамика изменения ИС

значительна, то всегда будет “неувязка” между тем, что имеется в

центре экстренной помощи и тем, в чем он нуждается. Поэтому схема

разработки и внедрения ИС, предложенная в госпитале John Hopkins,

представляется целесообразной. Предлагается время разработки

(привязки) разбить на 6 этапов.

Фаза Q – устанавливается прототип, заказанный по основным базовым

характеристикам; открывается дискуссия с врачами, но система пока

выполняет некоторые чисто административные функции. Фаза Q -

окончательно определяет прототип.

Фаза 1 – устанавливают РС в одном отделении, машина отвечает

требованиям, описанным выше. Фаза 1 дает опыт сочетания

административной и клинической работы.

Фаза 2 – реализуются те же функции, что и в Фазе 1, но уже не один, а

несколько компьютеров.

Фаза 3 – компьютеры установлены во всех отделениях центра,

локальная сеть, сотни терминалов в отделениях.

Фаза 4 установка компьютеров в филиалах центра, подключение

электронной почты, факсов.

Фаза 5 – подключение к Internet.

II.Укрупненная оценка затрат и ресурсов.

В данном разделе определим важные факторы, влияющие на затраты и

прибыли в телемедицине, для того, чтобы понять, как эти факторы могут

быть изменены для улучшения экономического статуса телемедицины.

Традиционный анализ затрат и прибылей здесь неприменим. Покажем это

на примере разворачивания услуг телемедицины в Южной Корее (далее

просто Корея). Выше в разделе о развитии телемедицины в Азии, был

пропущена информация о Южной Корее, только указано, что Корея

занимает второе, после Японии, место. Правительство Кореи в 1996 году

объявило Национальную программу по информационной инфраструктуре до

2015 года, финансирование которой свыше 60 биллионов долларов. Корнем

этой программы является построение информационного superhighway,

который имеет много приложений. Для того, чтобы протестировать и

продвинуть программу, предложено реализовать разные проекты, включая

дистанционное обучение, телемедицину.Известные достоинства

телемедицины, однако, никто не подтверждал цифрами: хотя известно много

разных методик, в них учитывались только прямые, непосредственные

выгоды от применения средств телемедицины, но не такой главный фактор,

как улучшение здоровья. Более эффективен подход “информационной

экономики” (ИЭ) предложенный в 1988 году Паркером, и развитый другими

экономистами, где удалось измерить такое размытое понятие как улучшение

здоровья пациентов. ИЭ – метод опирается на 3 понятия - величина

ускорения (улучшение деятельности организации в связи с ускорением

информационных потоков); величина коммуникативности, - близка по

смыслу к величине ускорения, но описывает возможности выхода данного

центра на другие, что связано, например, с быстротой установления

теледиагноза. И, наконец, величина реструктуризации, - есть улучшенное

исполнение функций организации благодаря тому, что в ней работает

информационная система.

Подсчет затрат и прибыли

Оценка затрат

1.Затраты на лечение

Предполагается, что вероятность поступления больных увеличилась с

0.5 до 0.9, а вероятность выписки тех, кто завершил лечение, - выросла

с 0.6 до 0.8.

2.Амортизация и моральный износ оборудования и аппаратуры

определялась прямым линейным методом, т.е. первоначальная

стоимость минус величина износа. Износ для оборудования, - 5 лет,

аппаратуры, - 10 лет. Моральный износ рассчитывался равным 10 %

от общей стоимости.

3.Затраты на обслуживание состоят из 4 типов: затраты на обслуживание

оборудования, затраты на электричество, телефонные линии и

коммуникации.

4.Затраты на персонал. Четыре типа персонала задействованы в

телемедицине: врач общей практики, радиолог, техник-рентгенолог и

техник по телемедицине. Затраты на врача центра известны и могут

меняться; затраты на техников-рентгенологов фиксированы.

Врач-радиолог может не входить в штат отдаленного госпиталя при

наличии услуг телемедицины и потому его зарплата, - это экономия.

Оценка прибыли

1.Увеличение годового дохода от телемедицины как для госпиталя,

так и для центра происходит за счет роста годового дохода от

услуг телемедицины.

2.Экономия дорожных затрат и зарплаты реализуется благодаря

уменьшению времени на переезды.

Телемедицина может сэкономить затраты на поездки больных,

поскольку приходится ездить реже. Но сохраняются также рабочие

дни как для самих больных, так и для их родственников.

Соответственно эти сэкономленные рабочие дни можно считать

прибылью телемедицины. Эта величина может считаться

величиной ускорения.

3.Экономия от раннего диагностирования. В рассматриваемом

примере 714 больных, из которых 62 тяжелых (рак, туберкулез,

язва, опухоли) были проведены через услуги телемедицины. В

течение 10,5 месяцев. Предполагается, что 625 $/месяц для

тяжелых и 125 $/месяц для среднетяжелых больных может быть

сэкономлено. Поскольку раннее выявление сочетается со

скринингом и лечением, эта экономия может рассматриваться как

величина коммуникативности. Приведем таблицу результатов

расчета.

Таблица результатов (единица = 1 U.S.)

Затраты и прибыли

Позиции

Пациент

Центр

Госпиталь

Чистая прибыль

(Отношение П/З)

Затраты

Лечение

56,5

Амортизация

8984,5

5412,5

Обслуживание

5777,8

128,75

Зарплата персонала

2439,5

Прямая прибыль

Экономия на зарплате

радиолога

3225,87

Увелида Увеличение

годового дохода

до

1498

561,75

-17457,4

*)П/З=0,23

Величина

Ускорения

Экономия транспортных

расходов & зарплата за

рабочие дни

9587,2

-7870,5

П/З= 0,65

Величина

коммуникативности

Экономия медицинских

расходов от раннего

диагностирования

11452,3

3582,15

П/З=1,15

*) П/З отношение прибыли/затратам.

Из нее следует, что затраты на телемедицину для центра и госпиталя

составляют 14762,3 $ и 7980,75 $ соответственно. С другой стороны, прямая

прибыль для них была только 4723,87 $ - для центра и 561,75 $– для

госпиталя в месяц. Для больных учитывались затраты на лечение с помощью

телесервиса, в результате чистая прибыль была – 17457,4 $ (отношение П/З

= 0,23). Очевидно, что традиционный анализ по такой прибыли

квалифицировал бы телемедицину как очень невыгодный проект. Однако

учет затрат на транспортные расходы и сохраненную зарплату сразу

улучшает соотношение П/З в 3 раза. Прибыль же от учета ранней

диагностики делает это важное соотношение переломным в пользу

телемедицины (П/З=1,15).Анализ специфичности факторов, влияющих на

соотношение П/З показал, что число пациентов, стоимость оборудования и

коммуникаций являются ключевыми факторами. Так при увеличении числа

пациентов вдвое, отношение П./З растет в 1,8 раза, а при снижении вдвое

стоимости оборудования увеличивается с 0.00 до 1.0. Следовательно, для

того, чтобы продвигать проекты по телемедицине, клинические центры

должны увеличивать число пациентов, а это, в свою очередь, требует его

реструктуризации, Правительство же должно активизироваться в

направлении снижения стоимости оборудования и коммуникаций.

VII. Направления развития и совершенствования ИС.

Данный раздел концепции подготовлен на основе доклада

“Отделение неотложной медицины в 2005 году” Американского центра

по информатике в экстренной медицине. Врач экстренной помощи в

2005 году увидит в отделении все то же самое, что было 15 лет назад:

доминирует и управляет отделением информационное табло, которое

владеет всей ключевой информацией о пациенте: фамилия, где

лежит, диагноз, кто ведет, назначения и т.д., и т.п. Но табло это

отличается от прежнего тем, что имеет два дополнительных поля:

информацию о страховке пациента, о его персональном враче. Есть отличия

в оборудовании отделения: мониторы стоят в каждой комнате,

компьютерные томографы как обычный прибор, а в коридорах стоят

сканнеры для ввода томограмм. Все анализы, включая ЭКГ записываются

только электронным образом. Врачи отделения делают процедуры, для

которых раньше приглашали специалистов (быстрые последовательные

интубации), используют новые типы лекарств и доверяют новым

диагностическим тестам (СК-МВ). В этом сценарии могут быть нюансы, но

все-таки два фактора прогресса, - компьютерная томография и лечение

острого инфаркта миокарда, являются главными в будущем.Требования

внешнего по отношению к центру мира, где главным движущим фактором

является экономика, будут влиять на развитие центра через пациентов,

страховые компании, государственные организации. Практика экстренной

помощи будет характеризоваться факторами:

контроль над ресурсами (делать все как можно более дешевым способом);

продуктивность (делать все более рационально, более умело);

качество (делать все лучше).

Самое главное, - персонал должен все уметь считать: сколько стоит диагностика,

лечение, сколько больных пропустили, насколько хорошие результаты, какие

отзывы пациентов.

Чтобы добиться всего этого, надо иметь лучше данные и оптимальный способ их

анализа через компьютерные системы. И здесь важно совпадение интересов

администрации центра, которые хочет иметь экономический эффект и врачей,

которые хотят иметь лучший клинический результат и спокойный режим работы.

Достижения в информатике,- управление, организация, запись, поиск,

интерпретация, понимание информации – будут наиболее важными достижениями

в медицине, в частности, в неотложной медицине. Достижения в информатике

сделают больше в практике неотложной медицины, чем любой новый метод

диагностики или лечения.

Среднестатистический врач отделения экстренной помощи большую часть

времени тратит на сбор данных, чем их анализ. Фотографии поминутной траты

времени врача показывает, что он, в основном, ищет информацию (снизился ли

калий?), перемещает больного в лаборатории (проведите больного через

компьютерный томограф), записывает данные в историю болезни) и ищет

(где карта? Где пациент ?).

Информация отделения неотложной медицины изменит все это.

Потенциальный успех применения информационных технологий в практике

неотложной медицины огромен, но фактически ни одно из них не

реализовано. Почему?

Анализ примера применения компьютерных систем принятия решений в

реанимации указывает на основные факторы неудач:

1.Предвзятость, обусловленная выбором техники и программного

обеспечения.

Схема механизма внедрения таких систем:

Если выбор сделан неверно, то полученные решения будут далеки от

реальных клинических проблем и сама компьютерная система остается

невостребованной.

1.Взаимопонимание между разработчиками и пользователями, с учетом

того, что врачи, как правило, плохо формализуют свою логику

рассуждений. Поэтому надо работать на некотором прототипе (“фаза

0”, - см.выше).

2.Успешному завершению внедрения компьютерной системы

способствует разрешение организационных вопросов. Здесь важно,

чтобы разработчики (поставщики) хорошо знали свою систему, могли

помочь ею пользоваться; короткие (по времени) контракты

разработчиков не дают возможность пользователям как следует усвоить

систему, и это также есть причина игнорирования внедряемой системы.

Приведем в качестве примера неудачную попытку внедрения системы

ACORN, которая предназначалась для снижения числа и объема процедур

обследования пациентов с болью в груди, поступающих в отделение

экстренной помощи. Когда стало известно, что тестов на самом деле

немного, поставили задачу отбирать пациентов, которых можно не

направлять в реанимационное отделение. Были подобраны методы, собрана

необходимая для обучения машины база данных. Выяснили, что такая

проблема существует, есть много проектов такого рода в США,

Великобритании, других странах. Но потом выяснили, что случаи возврата

пациентов были ошибочны. Цель проекта снова сменили и назначили