☀️ Практическое задание 4 к курсу "Практикум по нейропсихологической диагностике" НАДПО 100% правильно☀️

Практическое задание 22.4

1. Ознакомьтесь с анализом динамики и методов восстановления письма при эфферентной моторной аграфии.

Анализ динамики и методов восстановления письма

при эфферентной моторной аграфии

Больной К. (30 лет, переплетчик, образование 7 классов).

У больного была удалена саркомоподобная арахноидэндетелиома левой и премоторной области; опухоль росла из серповидного отростка и была преимущественно парасагиттального расположения. В неврологическом статусе больного отмечался правосторонний гемипарез, эфферентная моторная афазия, аграфия, алексия, легкое концентрическое сужение полей зрения.

Нейропсихологическое исследование, проведенное после операции, установило грубейшее расстройство устной речи по типу эфферентной моторной афазии, сопровождающееся грубым нарушением письма и чтения. Эти дефекты устной и письменной речи протекали на фоне сохранного фонематического слуха и хорошего понимания обращенной речи. Затруднения в понимании возникали всякий раз, когда больной слышал быструю речь.

К началу обучения у больного полностью отсутствовало самостоятельное письмо. Не мог больной писать и на слух: написав 1—2 буквы диктуемого слова, он отказывался писать дальше. Отдельные буквы больной писал правильно и самостоятельно, и на слух. Списывание было более сохранным, но даже и здесь больной мог правильно писать, лишь списывая по буквам и проговаривая слово поэлементно. Основными ошибками в письме больного были: пропуск гласных и согласных при их стечении, перестановка букв и пропуск Целых слогов из середины слова, не дописывание слов. Процесс письма был чрезвычайно развернутым, вынесенным наружу во всех операциях.

Обучение больного в стационаре продолжалось 2 месяца. Прежде всего, больного обучали письму отдельных слов с помощью способа осознания и удержания порядка звуков в слове. Это было задачей второй стадии обучения письму, которая начиналась на фоне уже имевшегося у больного некоторого активного запаса слов, актуализированных семантических характеристик слов, их многозначности, понимания связи значения слова с порядком букв в слове и др. Работа началась с письма простых слов. Основными приемами на этой стадии обучения были складывание слов из букв разрезной азбуки и поэлементное проговаривание слова.

В грубых случаях нарушения письма опора на одно лишь проговаривание оказывается недостаточной. Действие в этих случаях может оказаться выполненным лишь при условии реализации последовательной серии операций, делающей письмо слова чрезвычайно развернутым и вынесенным вовне процессом. Наш больной в начале обучения каждое слово писал от 3 до 5 мин.: он проговаривал каждый слог слова (часто возвращаясь к нему), отбивал рукой (или ногой) ритмическую структуру слова, выкладывал нужное количество фишек, соответствующее количеству слогов, затем проговаривал каждый звук внутри слова, находил соответствующую букву и т.д. Заканчивался такой развернутый анализ состава слова его списыванием, письмом по следам. При этом он часто прибегал к зрительной опоре на оральный образ звука.

Пример. Больному было дано задание, написать несколько слоев на слух (с проговариванием): кровать песок, кролик, портной

На написание этих четырех слов ушло более 15 мин.

От задания написать слова, не включая проговаривания, больной долго отказывался, но затем попытался написать: кровать, портной

к...р... пор...

(отказ)

Письмо слов с включением проговаривания: кровать портной

крвать порной

Таким было письмо у больного К. к началу обучения. Но уже через 2 недели ежедневного специального обучения больной научился писать некоторые слова самостоятельно, используя все опоры (всю систему развернутого действия — программы операций), и с их помощью ом мог писать многие простые слова: осень зима лето Маша каша небо река осень.

Труднее шло письмо сложных слов: логика, лампа, книга

Лока, лапа, ккиа.

Затем больному были даны для написания слова (диктант).

При этом не разрешалось использовать разрезную азбуку. В этом случае увеличилось количество ошибок и время письма.

Постепенно действие письма больного сокращалось: он проговаривал слово только по слогам (опустив побуквенное проговаривание), почти исключил опору на пальцы при количественном анализе состава слова, проговаривание стало короче (без повторений). В связи с этим увеличилась скорость письма.

К концу второй недели обучения больной усвоил способ письма отдельных слов и стал пользоваться им самостоятельно. Сам способ (программа) значительно сократился. Многие слова больной писал при шепотном проговаривании.

После очевидного успеха больного начали обучать письму целых фраз. Работа над фразой шла параллельно с работой над восстановлением устной речи. К концу 2-го месяца обучения больной мог писать небольшие диктанты. Например: «Осень. Листья пожелтели. Идет дождь. Под ногами грязь. На небе грозные тучи». Простые слова он писал уже почти, всегда молча, при письме более сложных слов включал шепотную речь, а в трудных случаях обязательно прибегал к громкому проговариванию. Последний способ был не единственным из оставшихся внешних опор при письме. При больших по объему и трудных по составу диктантах или при самостоятельном письме больной прибегал не только к проговариванию, но и к подсчету звуков при помощи пальцев или графической схемы. При этом письмо было почти безошибочным. Автоматизации навыков письма на уровне «в уме» нам не удалось получить, хотя процесс письма стал значительно более сокращенным по составу входящих в него вспомогательных операций и протекал быстрее. Если в начале обучения больному требовалось для написания четырех слов 15 мин., а для фразы, состоящей из трех слов, 12 минут, то в конце обучения больной за 15 мин. писал 30 слов, а за 12 минут мог написать 4—5 предложений из трех слов каждое. На иллюстрации показана динамика письма в процессе обучения больного (Рисунок 1).

Рисунок 1 – Динамика письма в процессе обучения больного

с эфферентной моторной аграфией

Ответьте на вопрос: каким образом строилось восстановительное обучение при эфферентной моторной аграфии?

2. Ознакомьтесь с анализом динамики и методов восстановления письма при афферентной моторной аграфии

Анализ динамики и методов восстановления письма

при афферентной моторной аграфии

Больному С. (тракторист, образование 8 классов) была произведена операция, на которой были разъединены грубые оболочечные корковые сращения в области центральной извилины слева. Нейропсихологическое исследование, проведенное после операции, установило наличие у больного грубейшей формы афферентной моторной афазии и аграфии с полным отсутствием всех видов экспрессивной устной речи, с грубым нарушением орального праксиса, с полным отсутствием письма — самостоятельного и на слух, с грубейшей алексией, акалькулией (первичной). Все это протекало на фоне сохранного понимания обращенной речи и сохранного фонематического слуха.

К началу обучения письмо у больного практически отсутствовало. Он не мог написать даже привычные слова, ставшие идеограммами — свое имя и фамилию, название города, в котором живет, имена жены и детей. Диктант слов (и даже отдельных звуков) был для него недоступным процессом. Он мог написать самостоятельно лишь несколько букв при опоре на оральный образ (через зеркало). Приведем пример письма больного к началу обучения.

1. Больного просят написать свое имя. Он долго отказывается. После настойчивой просьбы в течение 3 мин 30 сек. пишет.

За время обучения больной прошел путь от полного распада всех видов письма до самостоятельного изложения, сочинения и т.д. В начале обучения действие написания слова было чрезвычайно развернутым по составу операций. Перед тем как начать писать слова, с больным была проведена большая работа по актуализации семантических характеристик каждого слова, подлежащего написанию, его многозначности, связи с образом-представлением (предметные картинки, рисование и др.). Только после этого начиналась работа над письмом слов. Больной сначала слушал нужное слово, повторяя его целиком, затем разбивал его на слоги (выкладывая соответствующее количество карточек), затем вычленял каждый звук в слоге, подсчитывал количество звуков (выкладывая нужное количество картонных квадратиков). И только после этого он подбирал нужные буквы из разрезной азбуки, все время, проговаривая при этом каждый искомый звук, выкладывая целое слово, затем списывал его (писал по следам). Таким способом больной научился выделению звуков из слова и соотнесению их с буквой; использованные в обучении методы помогли преодолеть дефект внутренних артикуляторных схем.

В начале обучения больного письму он мог писать лишь те слова, которые были у него в устной речи и которые он мог проговаривать в процессе письма. Там, где больной не мог проговорить слово, т.е. опереться на кинестезию речевого аппарата, правильное письмо оказывалось недоступным, не помогал и оральный образ. Приведем примеры. «ви», затем «Ивн» (Иван). Фамилию писал более 5 мин, пытаясь что-то произнести, нащупывая языком и губами искомые звуки: «сыров», «сырыйвита» (Сыромятников).

1. Диктант слов, ранее отработанных в устной речи. Больной, проговаривая каждое слово поэлементно, часто возвращаясь к уже проговоренному звуку, как бы нащупывая его основу языком, правильно написал все предложенные ему слова: мама папа кот дом Иван мак лук

2. Диктант слов, отсутствующих в устной речи больного. Больной безуспешно пытался проговаривать эти слова. Он так и не смог написать ни одного слова: __Саша__ лапа__баба

Приведенные данные указывают на важную роль проговаривания на первой стадии восстановления письма. Эти данные были получены у всех наших больных, страдавших афферентной моторной аграфией.

В дальнейшем, по мере восстановления устной речи у больного, у него появилась возможность писать уже и те слова, которых не было в его активной устной речи, но которые он пытался проговаривать. После того как больной научился свободному письму отдельных слов и действие письма стало относительно сокращенным и автоматизированным, больной уже сам делал попытки писать отдельные фразы, попытался написать письмо домой.

Специальная работа над восстановлением письма целых предложений была начата к тому времени, когда больной уже умел правильно составлять устные фразы из 2—3 слов. Фразу больной строил правильно, но имелся экспрессивный аграмматизм. Трудность заключалась также и в удержании общего смысла фразы и ее лексического состава. С целью преодоления этих дефектов использовались сюжетные картинки, выносящие наружу смысловое содержание подлежащей написанию фразы, и всякого рода внешние опоры (карточки, палочки и т.д.), фиксирующие количественную сторону фразы. Сначала письмо каждой фразы занимало от 3 до 7 минут, включая проговаривание, использование орального образа, вычленение и фиксацию количества слов и т.д.

Отдельные слова больной писал, используя лишь проговаривание. Письмо слов внутри фразы снова потребовало всех уже отпавших опор. Однако эти трудности были преодолены, и после 8—10 занятий, посвященных специально работе над письмом фраз, больной стал писать значительно быстрее, и пользовался лишь проговариванием, в редких случаях прибегая к зрительному контролю.

Однако навык письма фразы долгое время был нестойким, часто затруднения в написании фразы возникали вследствие неспособности проанализировать состав слова, что в свою очередь зависело от общего объема материала (количества слов), который больной должен был удерживать. В этих случаях больной снова возвращался к развернутому способу написания отдельных слов, вплоть до использования разрезной азбуки. Больному долго давали упражнения на дополнение предложений пропущенными словами (письменно), на составление предложений по данным ему словам, на самостоятельное письмо коротких (2 слова) фраз и т.д. Все это хорошо сказалось на окончательных результатах восстановления письма у больного. К концу восстановительного обучения больной хорошо писал не только отдельные предложения, но мог самостоятельно писать короткие изложения, письма.

Восстановительное обучение проводилось 2 месяца по 5 занятий в неделю.

Ответьте на вопрос: каким образом строилось восстановительное обучение при афферентной моторной аграфии?

3. Ознакомьтесь с анализом динамики и методов восстановления письма при сенсорной аграфии.

Анализ динамики и методов восстановления письма

при сенсорной аграфии

Больной Б., 37 лет, образование высшее, перенес острое нарушение мозгового кровообращения в системе левой средней мозговой артерии, у него развились правосторонняя гемиплегия с выраженными нарушениями мышечно-суставной чувствительности, апраксия, тотальная афазия. Восстановительное обучение продолжалось (с перерывами) в течение двух лет.

К началу занятий у больного была отмечена сначала тотальная, а затем грубая сенсорная афазия. Устная речь его была нарушена в связи с нестойкостью звуковых образов слова, персеверациями и побочными словесными связями. В речи было много парафазии. Грубо распалась и импрессивная речь: отчетливо был выражен феномен отчуждения смысла слова. Самым грубейшим образом у больного пострадали чтение и письмо — эти процессы у него практически отсутствовали. Больной не узнавал ни одной буквы: он не называл их и тем более не мог найти соответствующую данному звуку букву; любое задание по письму он выполнял в виде нескольких неадекватных графических изображений. Больному был недоступен какой-либо звуковой анализ слова. Он не мог ответить на вопросы: «Сколько звуков в слове «дом» (или «кот», «рак» и т.д.)? «Какие звуки входят в это слово?» И конечно, он не мог написать ни одной буквы, если ему давался звуковой диктант.

Позже, когда в процессе обучения больной уже научился узнавать некоторые звуки и изображать их соответствующими буквами, у него появились трудности в дифференцировании звуков, близких как по месту их происхождения, так и по фонематическому признаку: он писал «п» вместо «б», «д» вместо «т», «т» вместо «н» и т.д. Особую трудность для него представляло письмо слов под диктовку. Писал он долго, мучительно нащупывая путем проговаривания нужные артикулемы и звуки и вспоминая их графическое изображение. Так, он писал «яблод» вместо «оплот», «шлятр» вместо «шляпа», «шуею» вместо «шея» и т.д. Письмо этих трех слов заняло у него 15 мин. Таково было состояние письма у больного к началу занятий. Восстановление письма шло от полного его распада. Чтобы снова научить больного письму, необходимо было, прежде всего, восстановить у него узнавание некоторых слов в целом, воспоминание об их смысле и роли предметов, обозначаемых этими словами в жизни людей и в его жизни, и восстановить личностное смысловое отношение к словам. Поэтому на 1 -й стадии шла работа над растормаживанием и актуализацией семантики речи, семантики каждого слова — его значения, смысла и предметной отнесенности. В этом случае использовалась система методов:

1. классификация предметных картинок (свободная и направленная),

2. выбор картинок по их функциям,

3. категориальные и ситуативные классификации.

Работа шла сначала над 10 картинками (выяснялась семантика слов: хлеб, молоко, коза, собака, лошадь, телега, сено, человек, книга, самолет). Позже подключался еще десяток слов. В процессе этой длительной работы больной при выборе нужной картинки всегда слушал и слышал их наименования (с магнитофона), но его внимание на звучание слов не обращалось, оно было фоном. После восстановления некоторого объема знаний этих слов и отношения к ним они включались в «картиночные предложения». Например, картинка «человек» соединялась с картинкой «книга» (человек — книга); сюда же больной должен был выбрать одну из трех картинок, лежащих в стороне — человек читает, человек ест, человек бежит. При выборе правильной картинки получалось предложение: человек + человек читает + книга. Отработав несколько таких картиночных предложений, мы тем самым восстановили понимание взаимодействия слов в речи, их многозначность и взаимосвязь, роль этих предметов и слов в жизни людей.

После этого больного учили объединять слова-картинки с написанным словом и звучащим словом.

На 2-й стадии перешли к работе над восстановлением знания и называния определенной группы букв, используя отработанные картинки и слова. С этой целью была проведена кропотливая и сложная работа по обучению больного звукоразличению сначала отдельных звуков, затем звуков внутри слова. За первые 20 занятий больной овладел знанием почти всех букв и звуков. Буквы он правильно называл, а звуки узнавал и находил соответствующие им буквы. Однако называние буквы или узнавание звука было развернутым и осознанным. После этого 3 месяца работы были посвящены звукоразличению внутри слова и восстановлению письма слов с применением описанных выше программ и целой серии других методов. Метод вычленения звуков в слове не последовательно, а вразбивку. После предъявления больному на слух слова у него спрашивают: какой первый звук в слове? какой пятый звук в слове? какой звук стоит после А в слове маска (каша, гараж)? какой звук стоит после Б в слове горбушка (злоба, обед)? и т.д. Эти упражнения проводились уже только на уровне громкой речи, без опоры на внешние материализованные средства, которые были представлены в начале обучения по этой методике картинкой, бумажными квадратиками, фиксирующими слово и его количественный состав. Все эти методы работы помогали восстановлению звукоразличения в слове. В начале обучения этому способствовали вынесенная наружу количественная характеристика слова (квадратики), само слово, обозначенное картинкой, помогающей больному удержать нужное слово, внешняя речь, оральный способ произношения.

Что дают материализованные средства, каково их психологическое значение? Материализованные средства, используемые при обучении, помогали: а) фиксировать звук, выделенный больным на слух, с помощью орального образа и проговаривания, б) удерживать весь звуковой образ слова в момент вычленения одного звука, в) отчленять ту часть слова, которая уже проанализирована, от той, которую еще нужно подвергнуть анализу. Впоследствии сокращение процесса письма слова идет за счет ухода материализованных средств анализа слова и перехода действия на другой уровень его реализации. К концу 3-й стадии работы больной должен уметь подсчитывать количество звуков в слове в уме, не пользуясь при этом картинкой, а удерживая слово на слух, и самостоятельно писать его, пользуясь лишь проговариванием и зеркалом. В работе над звукоразличением часто использовалась методика, которую мы называем слуховым контролем путем сличения с образцом. Упражнение протекает следующим образом. Педагог произносит слово, рядом сидящий здоровый человек его повторяет — иногда правильно, а иногда заведомо с ошибками. Больной должен сличить второе звучащее слово с данным образцом и оценить, правильно повторено слово или неправильно; в последнем случае он должен найти и объяснить ошибку. Больному разрешается при этом смотреть на губы педагога. Вначале больному облегчается работа тем, что ему предлагается не называть ошибку, а указать на нее с помощью букв разрезной азбуки. Например, произносится слово «огурец». Его повторяют — «огурец». Больной должен сказать «правильно».

Называют второе слово — «банка», повторяют его как «батка». Больной должен показать в разрезной азбуке — сказано «Т», а нужно «Н». После этих упражнений можно перейти на магнитофонный метод, при котором снимается дополнительная опора — оральный способ распознавания звука («чтение с губ»). После работы над акустическим анализом слова рекомендуется эти слова проанализировать поэлементно и записать. Особое внимание необходимо уделять ошибкам больного и их объяснению. Эти упражнения вводятся лишь к концу 3 -й стадии обучения, когда больной принципиально уже может работать на уровне громкой речи без широкой системы материальных опор. Используются они в плане подключения дефектного акустического анализатора в работу по звукоразличению. В итоге этой работы были получены хорошие результаты: больной мог писать самостоятельно и под диктовку любые слова, даже трудные по своему составу. Однако письмо трудных слов шло только вслед за проговариванием. Простые же слова больной мог писать на слух, но замедленно и проговаривая их про себя.

После достигнутых результатов постепенно переходили к письму фразы. Эта работа тесно смыкалась с восстановлением устной экспрессивной речи. Трудности письма фразы у этого больного в основном заключались в дефектах конструкции составляемых больным предложений, а также в трудностях удержания их. Особое внимание уделялось семантическим нарушениям в устной и письменной речи больного. Специально приходилось работать над пониманием больным таких грамматических форм, как деепричастные и причастные обороты, над пониманием времени и рода, над падежными согласованиями слов в предложении. Работа велась не школьными методами, а путем объяснения существующих реальных отношений между предметами и явлениями, и выражения этих отношений записывались соответствующими словами, путем многократных чтений текстов и смыслового разбора соответствующих предложений. Не восстанавливая знания законов формальной грамматики, проводилась серия упражнений по активному преобразованию одной формы слова в другую с опорой на смысловую сторону слова и фразы.

Эта работа возможна лишь на базе уже проделанной ранее работы по восстановлению умения ставить вопросы к любому слову в предложении, проводимой при восстановлении устной речи.

После обучения больного в течение 2 лет было получено хорошее восстановление письма. Больной прошел путь от полного распада письма до восстановления его в пределах практического умения писать диктанты, изложения, сочинения, письма, т.е. у него было восстановлено и письмо, и письменная речь.

Диктант слов на одном из первых занятий:

оппот шляпа дети шея щека, яблод шлятр тете шуею щеака. яицна, яещ.

Диктант слов на 4-м месяце обучения: забор завод засов козел повар котел багаж

Уже было доступно и письмо фраз под диктовку:

Я иду гулять В саду прыгает мальчик

Самостоятельное письмо было полностью распавшимся: в начале обучения — неразборчивые знаки, а на 4-м месяце обучения больной пишет названия картинок: лук помидор огурец яблоко лимон тыква

Еще через три месяца обучения больной пишет рассказ по картинкам.

Мальчик пошел в лес. Мальчик завблудитлся. Мальчик полез на дерево. Мальчик узнал дорогу.

В конце обучения больной уже мог самостоятельно писать письма.

Такова методика восстановления письма, используемая в случаях сенсорной аграфии, которая построена таким образом, чтобы компенсировать дефектный слуховой анализ с помощью определенных методов. Ведущим в обучении является способ программированного обучения, при котором используется целая система психологически значимых методов, приемов и упражнений. Главными из них являются методы введения слова в семантику, проговаривания при письме (кинестетический), оральный способ анализа звукобуквенного состава слова (зрительно-кинестетический), семантический метод, способствующий восстановлению фонематического слуха, и др.

При обучении постоянно использовалась широкая система внешних средств, которые способствуют восстановлению операции анализа слова тем, что они развертывают и выносят наружу процесс звукового анализа, в норме представляющего собой свернутую, автоматизированную, протекающую «в уме» форму действия. Благодаря этим средствам процесс звукоразличения превращается во внешнее развернутое действие. Однако в процессе восстановления функции письма постепенно отпадает необходимость сначала в одних, затем в других опорах. Некоторые опоры отпадают сами, другие затормаживаются искусственно с тем, чтобы ускорить автоматизацию процесса письма. Например, ощупывание щек и гортани при произнесении глухих и звонких звуков, ощущение струи воздуха при произнесении шипящих и свистящих звуков, ощупывание объемных букв, дермолексия и др. могут быть необходимыми компонентами письма на 1-й и в начале 2-й стадии. Но уже в середине 2-й стадии необходимость в этих средствах отпадает. На 2-й и 3-й стадиях имеются свои внешние опоры, которые также отпадают за ненадобностью в процессе обучения. За счет «отмирания» этих внешних средств действие письма сокращается, начинает протекать быстрее и по мере тренировки автоматизируется, приближаясь по своим результатам к обычному письму, но отличается по своей структуре от последнего тем, что вновь восстановленный процесс письма и в конце обучения продолжает проявлять черты новой, перестроенной функциональной системы. Ведущая роль остается за зрением, проговариванием и семантикой речи.

Ответьте на вопрос: каким образом строилось восстановительное обучение при сенсорной аграфии?