☀️ Практическое задание 3 к курсу "Практикум по нейропсихологической диагностике" НАДПО 100% правильно☀️

Практическое задание 22.3

1. Перечислите упражнения, которые способствуют восстановлению произвольных движений и действий

2. Ознакомьтесь с отрывком из книги Дойдж, Н. Пластичность мозга / Н. Дойдж. – Москва: Эксмо, 2011. – 215 с. о восстановлении двигательных функций после инсульта.

«Когда глазной хирург и доктор медицинских наук Майкл Бернстайн перенес инсульт, сделавший его инвалидом, ему было 54 года. Он был в самом расцвете сил, воспитывал четверых детей и страстно увлекался теннисом, посещая корт шесть раз в неделю. Я встретился с ним в его офисе в городе Бирмингеме, штат Алабама. В тот момент он уже полностью прошел курс лечения, ориентированного на нейропластичность мозга, выздоровел и вернулся к работе. В его офисе было множество помещений. Майкл объяснил мне, что это связано с тем, что у него лечится много пожилых пациентов, и, чтобы не заставлять их лишний раз передвигаться по коридорам, он сам приходит к ним.

«Некоторые из них двигаются не очень хорошо. Они перенесли инсульт», — говорит он. А потом смеется.

В тот день, когда у него самого случился инсульт, доктор Бернстайн утром, как обычно, провел семь операций на глазах, требующих высокой точности движений и аккуратности.

После этого он отправился на корт, чтобы вознаградить себя игрой в теннис, и его противник отметил, что он плохо сохраняет равновесие и играет не так, как обычно. После игры Бернстайн поехал по делам в банк, и когда он попытался поднять ногу, чтобы выйти из своей спортивной машины, то не смог этого сделать. Майкл вернулся в свой офис, там секретарь сказал ему, что он выглядит не очень хорошо. В этом же здании работал его семейный врач, доктор Льюис, который знал, что у Бернстайна была легкая форма диабета и проблемы с холестерином, а также что его мать перенесла несколько инсультов, что делало и Майкла кандидатом на развитие раннего инсульта. Доктор Льюис сделал Бернстайну укол гепарина, препятствующего образованию тромбов, а жена отвезла его в больницу.

В течение следующих 14 часов состояние Майкла ухудшилось. У него парализовало всю левую сторону тела, что указывало на повреждение значительной части двигательной области коры головного мозга. Магнитно-резонансное сканирование мозга подтвердило поставленный диагноз: врачи увидели повреждение в правой части мозга, которая управляет движениями левой стороны тела. Бернстайн провел неделю в отделении интенсивной терапии, затем у него появились первые признаки выздоровления. После недельного курса физической, трудовой и речевой терапии в больнице его на две недели перевели в реабилитационный центр, а затем отправили домой. Еще три недели он проходил реабилитацию амбулаторно, после чего ему сказали, что лечение закончено. Далее он получал обычный уход за больным инсультом в домашних условиях.

Однако выздоровление Бернстайна было неполным. При ходьбе ему по-прежнему требовалась трость. Его левая рука функционировала очень плохо. Он не мог соединить большой и указательный пальцы, чтобы сделать хватательное движение. Майкл родился правшой, однако одинаково свободно владел обеими руками и до инсульта умел проводить операции по лечению катаракты левой рукой. Теперь он вообще не мог ею пользоваться. Он неспособен был удержать в ней вилку, поднести ложку ко рту и застегнуть рубашку. Однажды во время курса реабилитации он попросил выкатить его в кресле на теннисный корт и дать ему ракетку, чтобы посмотреть, сможет ли он ее удержать. У него ничего не получилось, и он начал думать, что никогда больше не будет играть в теннис. Хотя ему сказали, что он никогда не сможет ездить на своем «Porsche», он дождался, пока все уйдут из дома, «сел в автомобиль стоимостью 50 000 долларов и, двигаясь задним ходом, выехал из гаража. Я добрался до конца подъездной дорожки и огляделся по сторонам, словно подросток, угоняющий машину. После этого я доехал до тупикового конца улицы, и там машина заглохла. В „Porsche“ замок зажигания расположен на левой стороне рулевой колонки. Я не мог повернуть ключ левой рукой. Мне пришлось перегнуться и повернуть его правой рукой, чтобы завести двигатель, потому что я не собирался оставлять там машину, звонить домашним и просить забрать меня. Естественно, моя левая нога тоже была ограничена в движениях, поэтому нажатие на педаль сцепления давалось мне нелегко».

Доктор Бернстайн стал одним из первых людей, которые пришли в клинику Тауба для прохождения лечения по методу Эдварда Тауба, названного им «лечением движением, индуцированным ограничением». Тогда программа Тауба еще находилась в стадии разработки, но Майкл посчитал, что терять ему нечего.

С помощью терапии Тауба (которую еще называют терапией «принудительным использованием») он очень быстро начал делать успехи. Бернстайн рассказывает: «Это было напряженное время. Тренировки начинались в восемь утра и продолжались безостановочно до половины пятого. Даже во время обеда они не прекращались. Нас было всего двое, потому что это были только первые разработки данной терапии. Вторым пациентом была медицинская сестра, она была моложе меня, возможно, сорока одного или сорока двух лет. Она перенесла инсульт после рождения ребенка. Не знаю, по какой причине, но она решила со мной соревноваться (он смеется), однако мы прекрасно ладили и всячески поддерживали друг друга. Нам давали множество заданий, предполагавших выполнение подсобной работы, такой как перестановка консервных банок с одной полки на другую. А моя „напарница“ была небольшого роста, поэтому мне приходилось ставить банки на самые высокие полки, до которых я мог дотянуться».

Они мыли столы и окна в лабораториях, чтобы совершать руками кругообразные движения. Для усиления зон мозга, ответственных за движения рук и возвращения способности контролировать эти движения, они натягивали над своими ослабленными пальцами толстые кожаные бинты, а затем распрямляли их, преодолевая сопротивление бинтов. «После этого упражнения я должен был сидеть и левой рукой писать прописи». Через две недели он научился печатать и писать левой поврежденной рукой. К концу пребывания в клинике он уже мог играть в «Скраббл», выбирая маленькие фишки левой рукой и правильно размещая их на игральной доске. Его тонкие моторные навыки начали восстанавливаться. Вернувшись домой, он продолжал выполнять упражнения, а кроме того, начал проходить дополнительное лечение — электрическую стимуляцию руки — для активизации нейронов.

Сегодня он вернулся к работе и успешно руководит своей небольшой клиникой. Три раза в неделю он играет в теннис. Он все еще не очень хорошо бегает и работает над тем, чтобы избавиться от слабости в левой ноге, которую он не смог полностью вылечить в клинике Тауба. Кстати, в настоящее время клиника предлагает программу для людей с парализованными ногами.

Доктор Бернстайн все же утверждает, что его левая рука действует не совсем нормально, как это должно быть после лечения «принудительным использованием». Функции руки восстановились, но не в полном объеме. Тем не менее, когда он показал мне свои прописи, заполненные левой рукой, все буквы в них были выведены очень аккуратно, и я бы никогда не подумал, что написавший их человек перенес инсульт или что он правша.

Хотя благодаря реорганизации своего мозга доктор Бернстайн чувствовал себя гораздо лучше и считал, что готов вернуться к занятию хирургией, он не стал этого делать. Для этого была только одна причина: если бы кто-то решил подать на хирурга в суд по поводу врачебной ошибки, то адвокаты первым делом выяснили бы, что Майкл перенес инсульт, и ему не следовало доверять проведение операций. Кто бы поверил, что доктору Бернстайну действительно удалось полностью выздороветь?

Клиника Тауба

Первое, что бросается в глаза в клинике Тауба, — это рукавицы и поддерживающие повязки: все взрослые люди, находящиеся в клинике, носят их на своей здоровой руке 90 % времени бодрствования.

В клинике множество маленьких комнат и одна большая, где пациенты выполняют упражнения по методике Тауба. Эти упражнения были разработаны им совместно с физиотерапевтом Джином Краго. Некоторые из них похожи на усиленные варианты повседневных заданий, используемых в обычных реабилитационных центрах. В клинике Тауба всегда применяют поведенческую методику «формирования», предполагающую поэтапный подход ко всем заданиям. То, чем занимаются взрослые пациенты, напоминает детские игры: некоторые вставляют колышки в специальную доску или пытаются схватить большие шары; другие выбирают монетки из кучки, в которой смешаны монеты и бобы, и кладут их в копилку. Сходство с играми неслучайно — эти люди заново учатся двигаться, преодолевая все этапы, пройденные нами в детстве, чтобы восстановить двигательные программы, которые, по мнению Тауба, присутствуют в нервной системе даже после инсультов и иных заболеваний или несчастных случаев.

Обычный сеанс реабилитации продолжается, как правило, час и проводится три раза в неделю. Пациенты Тауба тренируются шесть часов в день в течение 10-15 дней подряд. Это очень утомительное занятие, поэтому им нередко требуется непродолжительный сон в течение дня. Пациенты выполняют от 10 до 12 заданий в день, повторяя каждое из них 10 раз. Восстановление начинается очень быстро, а затем постепенно замедляется.

Первоначальные исследования Тауба показали, что лечение помогает практически всем больным, перенесшим инсульт, у которых сохранились остаточные способности двигать пальцами — это примерно половина пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения. С тех пор специалисты клиники Тауба узнали многое о том, как следует приучать людей использовать полностью парализованные руки. Тауб начинал свою работу с лечения людей с легкой степенью инсульта, но сегодня результаты контрольных исследований позволяют ему утверждать, что у 80 % пациентов с инсультом, утративших двигательные функции рук, можно добиться серьезных улучшений. Даже тем пациентам, которые перенесли инсульт давно, методика Тауба принесла значительную пользу.

Один из таких пациентов, пятидесятитрехлетний юрист Иеремия Эндрюс (имя изменено), перенес инсульт за сорок пять лет до своего появления в клинике, но даже ему помогла терапия «принудительным использованием».

Инсульт случился у него в возрасте всего лишь семи лет во время игры в бейсбол. «Я стоял на боковой линии, — рассказывает он, — как вдруг упал на землю и сказал: „У меня нет руки, у меня нет ноги“. Отец отнес меня домой». Он потерял чувствительность правой стороны тела, не мог поднять правую стопу и пользоваться правой рукой. Ему пришлось учиться писать левой рукой, потому что правая была очень слаба и не могла совершать тонкие движения. После инсульта он прошел обычный курс реабилитации, но это не избавило Эндрюса от серьезных проблем. Хотя он пользовался при ходьбе тростью, он тем не менее постоянно падал. Когда Эндрюс достиг сорокалетия, он падал примерно 150 раз в год, из-за чего в разное время ломал руку, стопу и, в возрасте 49 лет, — бедро. После перелома бедра ему удалось с помощью традиционного курса реабилитации сократить количество падений до 36 в год. Затем он обратился в клинику Тауба, где в течение двух недель тренировал правую руку и еще три недели правую ногу, после чего смог значительно улучшить свое равновесие. За этот короткий период времени его правая рука стала функционировать настолько лучше, что, когда «мне дали карандаш и заставили написать свое имя правой рукой, я смог разобрать написанное — и это удивительно». Он продолжает выполнять упражнения, и его состояние постоянно улучшается; через три года после лечения в клинике он падает всего семь раз в год. «Прошло три года, а я продолжаю выздоравливать, — говорит он, — и благодаря упражнениям я сегодня в гораздо, гораздо лучшей форме, чем был на момент отъезда из клиники».

Улучшение состояния Иеремии в клинике Тауба свидетельствует о том, что мотивированный пациент с нарушениями кровообращения в сенсорной или двигательной областях, независимо от того, сколько лет он живет с этим заболеванием, может достичь существенного прогресса в реабилитации. Зная о пластичности мозга и его способности к реорганизации и исходя из принципа функционирования мозга «не использовать — значит потерять», мы могли бы предположить, что ключевые области мозга Иеремии, отвечающие за равновесие, ходьбу и работу рук, полностью исчезли, поэтому дальнейшее лечение бессмысленно. Однако, хотя они действительно исчезли, его мозг, получивший соответствующую информацию, смог провести самореорганизацию и найти новый способ реализации утраченных функций — что сегодня подтверждают результаты сканирования.

Главную роль в реорганизации мозга пациента играют не рукавицы и повязки (хотя они и заставляют его действовать поврежденной рукой). Суть лечения состоит в поэтапной тренировке или формировании навыков, сложность которых со временем повышается. «Концентрированная тренировка» — когда в течение всего двух недель выполняется огромное количество упражнений — помогает добиться пластических изменений в мозге.

После масштабных нарушений в мозге реорганизация не может обеспечить полного восстановления его функционирования. Новые нейроны должны взять на себя выполнение утраченных функций и рискуют оказаться не столь эффективными, как те прежние нейроны. Однако пациент может добиться значительных улучшений своего состояния.

Ответьте на вопросы:

1.Какие методы помогли пациентам восстановить двигательные функции после перенесенного инсульта?

2.Как вы считаете, почему данные методы эффективны?