Лекции: Лекция. Ответ острой фазы. Лихорадка.docx

ОТВЕТ ОСТРОЙ ФАЗЫ. ЛИХОРАДКА

Нарушения терморегуляции. Ответ острой фазы

Всякое повреждение, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, вызывает наряду с местными воспалительными реакциями ряд сложных системных реакций, обусловливающих вовлечение важнейших защитных и регуляторных систем организма. Эти реакции получили название «ответ острой фазы» (ООФ).

Важнейшие проявление ООФ, связанные с активацией нервной, эндокринной, иммунной и кроветворной систем, следующие:

n лихорадка

n анорексия

n миалгия

n артралгия

n гипергаммаглобулинемия

n гипоальбуминемия

n появление в крови белков острой фазы

n увеличение СОЭ

n нейтрофильный лейкоцитоз

n активация клеток иммунной системы

Ответ острой фазы развивается при самых разнообразных нарушениях гомеостаза, вызываемых бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями, ожогами, травмами, ишемическими повреждениями тканей, неопластическим ростом. Системные реакции организма (ООФ) обусловлены появлением в организме медиаторов. Эти медиаторы секретируются клетками, участвующими в воспалительном ответе, развивающемся в месте первичного повреждения, моноцитами, макрофагами, нейтрофилами. Медиаторы попадают в кровоток и воздействуют на клетки-мишени, имеющие не своей поверхности соответствующие рецепторы. Такие клетки имеются на поверхности всех клеток органов. К числу важнейших медиаторов ООФ относятся ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α. Медиаторы воспаления играют важную роль в формировании не только местных, но и таких системных реакций, как ответ (реакция) острой фазы повышение СОЭ, развитие лейкоцитоза и лихорадки.

Ведущую роль в развитии играют следующие цитокины : интерлейкины (главным образом ИЛ-1 и ИЛ-6), интерфероны (α, β, γ), фактор некроза опухолей α ( ФНО α) и факторы, активизирующие и тормозящие деятельность макрофагов.

В начала воспалении больше выявляют провоспалительные эффекты ОOФ, в конце воспаления, - преимущественно противовоспалительные эффекты

Ключевым фактором (индуктором) развития ООФ при воспалительном и других деструктивных процессах становится ИЛ-1.

ИЛ-1 служит основным пусковым патогенетическим фактором как специфического, так и неспецифического иммунного ответа организма на действие микробов и других повреждающих воздействий. ИЛ-1 оказывает следующие многообразные влияния:

- стимулирует естественные киллеры

- усиливает активность В- лимфоцитов

- активизирует адениллатциклазную систему мембран, увеличивает образование и синтез простагландинов и цАМФ (индуцируя развитие лихорадки и других системных сдвигов)

- усиливает синтез эндорфинов разными структурами ЦНС и либеринов гипоталамусом

- вызывает аналгезию сонливость, пролонгирует сон

- повышает образование АКТГ и СТГ гипофизом и глюкокортикоидов корой надпочечников

- как синергист кортиколиберина, АКТГ, глюкокортикоидов и катехоламинов участвует в развитии и пролонгированные стрессовой реакции, обеспечивая формирование стадий тревоги и резистентности

- способствует выходу из костного мозга нейтрофилов и развитию нейтрального лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

- увеличивает образование и высвобождение лейкоцитами коллагеназ, повышающих способность этих клеток проходить через базальную мембрану капилляров на пути их следования к объектам фагоцитоза

- повышая адгезию и агрегацию тромбоцитов (стимулируя синтез фактора, активирующего тромбоциты, и, уменьшая образование тромбмодулина) и активизируя плазминоген, стимулирует процесс свертывания крови и предупреждает кровопотерю и кровоизлияния при повреждении сосудов

- усиливает фагоцитоз (повышая количество и активность фагоцитов)

Фактор некроза опухолей -α (ФНО α) синтезирует макрофаги, нейтрофилы .звездчатые ретикло…

Т и В – лимфоциты, натуральные киллеры

ФНО α играет роль и медиатора в защите от инфекций и опухолей, действует в качестве иммуностимулятора медиатора иммунного ответа.

Его ффекты сходны с эффектами ИЛ-1

В отличие от ИЛ-1 . ФНО- α

Активирует синтез метаболитов азота, обладающих бактерицидными действием, ли протеиновую липазу (которая усиливает лепили и может привести к развитию исхудания и даже кахексии).

Интерлейкин – 6 (ИЛ-6) синтезируется не только основными и вспомогательными клетками иммунной системы (моноциты, гистофагами) лимфоцитами, эндотелиоцитами, астроцитами, и клетками микроглии), но и многими клетками, не имеющими к иммунной системе прямого отношения (остеобластами, клетками стромы костного мозга, кератоноцитами, синовиальными клетками, хондроцитами и т.п. )

ИЛ-6 оказывает разнообразие и очень существенное влияние на многие органы (кровь, сердце, печень) и системы (иммунную, эндокринную,. нервную)
В частности, ИЛ-6 участвует в превращении В – лимфоцитов в плазмоциты, активирует Т – лимфоциты, и гемопоэтические предшественники

ИЛ-6, как ИЛ-1, оказывает пирогенное действие, его ведение вызывает лихорадку, анорексию, и общую слабость Он активирует созревание мегакариоцитов и увеличивает количество тромбоцитов служит основным индуктором синтеза белков острой фазы гепатоцитами.

Для ООФ характерно увеличение синтеза в организме и количества в плазме крови белков острой фазы, относимых к иммуномодуляторам и медиаторам воспаления.

Белки острой фазы – плазменные протеины, образующиеся преимущественно в печени, обладающие как прямым. Так и опосредованным бактерицидным и / или бактериостатическим действием, служащие хемоаттрактантами, неспецифическими опосонинами и ингибиторами первичной альтерации.

Основные изменения в периферической крови при ООФ сопровождаются, в частности, ускорением СОЭ и развитием лейкоцитоза и лимфоцитоза

Ускорение СОЭ сопровождается повышением содержания фибриногена и глобулинов крови при однократном снижении концентрации альбумина. Это возможно при воспалительных, особенно, гнойных. Процессах, бактериальных инфекциях, ревматизме, лептоспирозе, опухолях с распадом такни, диспротеинемии. При вирусных инфекциях, туберкулезе, брюшном тифе и паратифе повышение СОЭ может опаздывать. СОЭ увеличивается как при обширных, так и при локальных воспалительных, инфекционных, ревматических и опухолевых процессах, сопровождающихся диспротеинемиями.

Лейкоцитоз и его вид при ООФ зависит от вида и стадии основного заболевания. Чаще всего развивается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

ЛИХОРАДКА

Лихорадка – типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения на более высокий уровень «установочной точки» центра терморегуляции под действием пирогенных факторов.

Основным проявлением лихорадки является повышение температуры «ядра» тела, не зависящее от температуры внешней среды

Непосредственная причина развития лихорадки – пирогенные вещества (первичные и вторичные).

Первичные пирогены могут быть инфекционного и неинфекционного происхождения.

Инфекционные пирогены – термостабильные липосахариды бактериальных мембран эндотоксины бактерий; полисахариды, белки некоторых возбудителей инфекций.

Неинфекционные пирогены – продукты распада нормальных и патологически измененных тканей и лейкоцитов, иммунные комплексы, фрагменты комплемента.

Первичные пирогены сами по себе не могут вызвать характерную для лихорадки перестройку теплорегуляции. Их действие опосредуется через образование вторичных пирогенов, которые в состоянии такую перестройку вызвать.

n Вторичные пирогены: - интерлейкин-1, - интерлейкин-6, - фактор некроза опухолей альфа; - интерферон, - катионные белки.

Место образования вторичных пирогенов – фагоцитирующие клетки (гранулоциты, клетки системы мононуклеарных фагоцитов).

Под влиянием интерлейкинов и ФНО-α усиливается синтез циклооксигеназы (ЦОГ-2), которая активирует метаболизм арахидоновой кислоты и образование простагландинов (ПГЕ2).

Простагландины взаимодействуют с рецепторами нейронов центра терморегуляции. Простагландины понижают активность фермента фосфодиэстеразы, что сопровождается повышением содержания цАМФ и перестройкой в нейронах обмена веществ. Это, в свою очередь, приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и вызывает смещение «установочной точки» на более высокий уровень.

Установочная точка – это механизм, локализующийся в нейронах гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры тела. В норме верхним пределом является t 37^о С.

В результате смещения установочной точки под действием пирогенов повышается чувствительность «холодовых» нейронов и нормальная температура тела воспринимается как пониженная.

Включаются гомеостатические механизмы, стимулирующие теплопродукцию и ограничивающие теплоотдачу. В организме снижаются процессы теплоотдачи, а теплообразование повышается, что ведет к накоплению тепла. Температура тела повышается в зависимости от степени смещения установочной точки.

Стадии лихорадки:

1) подъема температуры тела;

2) стояния температуры на высоком уровне;

3) снижения температуры тела

В зависимости от выраженности гипертермии различают лихорадку:

• Субфебрильную (37,0-37,9^оС)

• Фебрильную (38,0-38,9^оС)

• Пиретическую (39,0-41,0^оС)

• Гиперпиретическую (выше 41^оС)

Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры:

Постоянная лихорадка (febris continua) — длительное устойчивое повышение температуры тела, суточные колебания не превышают 1 °C.

Ремитирующая лихорадка (febris remittens) — значительные суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2°С. Но при этом температура не снижается до нормальных цифр.

Перемежающая лихорадка (febris intermittis) — характеризуется быстрым, значительным повышением температуры, которое держится несколько часов, а затем сменяется быстрым её падением до нормальных значений.

Гектическая, или изнуряющая лихорадка (febris hectica) — суточные колебания достигают 3-5°С, при этом подъёмы температуры с быстрым спадом могут повторяться несколько раз в течение суток.

Извращенная лихорадка (febris inversa) — для неё характерно изменение суточного ритма с более высокими подъёмами температуры по утрам.

Неправильная лихорадка (febris athypica) — для которой характерны колебания температуры в течение суток без определенной закономерности.

Возвратная лихорадка (febris recurrens) — характеризуется чередованием периодов повышения температуры с периодами нормальной температуры, которые длятся несколько суток.

Стадия повышения температуры характеризуется превалированием теплообразования над теплоотдачей. Повышение теплообразования обусловлено усилением окислительных процессов в клетках организма (в мышцах и печени). Повышается мышечный тонус, иногда он переходит в дрожание. Снижение теплоотдачи происходит при участии симпатической нервной системы. Импульсы, поступающие из гипоталамуса, вызывают возбуждение центров СНС. Это сопровождается спазмом поверхностных сосудов и оттоком крови в глубокое сосудистое русло. Снижается теплоотдача посредством конвекции, теплопроведения и излучения. В связи с недостатком кровоснабжения угнетается функция потовых желез. Кожа становится бледной и сухой, конечности холодные. При быстром подъеме температуры возникает озноб и больной стремится снизить теплоотдачу с помощью дополнительной одежды и перемещения в теплое место.

Стадия высокого стояния температуры. К началу этой стадии температура тела достигает высокого уровня, соответствующего смещению установочной точки. Дальнейшего повышения не происходит, т.к. устанавливается равновесие между процессами теплообразования и теплоотдачи. Однако это равновесие осуществляется на более высоком уровне, чем в норме. Повышению температуры препятствует соответствующее усиление теплоотдачи, «сброс» лишнего тепла. Это происходит за счет расширения сосудов кожи, она становится гиперемированной и горячей, озноб и дрожь исчезают, учащается дыхание.

Стадия снижения температуры. Переход в эту стадию обусловлен снижением или прекращением образования в организме вторичных пирогенов. Их действие на нейроны теплорегулирующего центра ослабевает, установочная точка возвращается к нормальному уровню. Повышенная температура тела начинает восприниматься как чрезмерная. Это является стимулом для снижения теплообразования и усиления теплоотдачи. Происходит расширение поверхностных сосудов и увеличение потоотделения. Теплообразование возвращается к норме, идет превалирование теплоотдачи над теплообразованием. Существует два варианта снижения температуры тела – критическое и литическое.

Критическое - снижение температуры происходит быстро, в течение нескольких часов, вследствие резкого расширения поверхностных сосудов и обильного потоотделения, что может сопровождаться падением АД вплоть до развития коллапса. Литическое - снижение температуры происходит медленно, на протяжении нескольких дней, что представляет меньшую опасность для больного.

Изменение обмена веществ при лихорадке

n Активация окислительных процессов.

n На каждый 1 градус повышения температуры основной обмен увеличивается на 10-12%.

n Повышается потребность в кислороде. Содержание СО2 в артериальной крови снижается из-за усиления альвеолярной вентиляции.

n Следствием гипокапнии является спазм сосудов мозга, ухудшение снабжения кислородом

Изменение углеводного, жирового и белкового обмена

Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы сопровождается распадом гликогена в печени и усилением липолиза. Иногда может быть глюкозурия и образование кетоновых тел. Активация протеолиза, снижение синтеза белка под действием кортизола. Отрицательный азотистый баланс. Снижение массы тела

Изменение водно-солевого обмена

Вторая стадия лихорадки характеризуется задержкой воды и хлорида натрия, вследствие повышения секреции альдостерона. В третью стадию усиливается выделения воды и солей (с мочой и потом). При критическом падении температуры – усиление потоотделения и гипотония – диурез снижается. При умеренной лихорадке - газовый алкалоз (с связи с гипокапнией), при лихорадке высокой степени –метаболический ацидоз

Работа органов и систем при лихорадке

Центральная и вегетативная нервная система: расстройства дифференцированного торможения, растормаживание ранее выработанных условных рефлексов, повышенная возбудимость.

При высокой лихорадке может возникает бред, иногда галлюцинации, возможна потеря сознания, у детей могут развиться судороги, часто может быть головная боль. Эти нарушения часто наблюдаются при инфекционной лихорадке. При лихорадке возбуждаются центры СНС, что обуславливает целый ряд изменений функций других органов.

Сердечно-сосудистая система: учащение сердечных сокращений на 8-10 уд/мин на каждый градус повышения температуры. Изменения сердечной деятельности обусловлены как возбуждением СНС, так и прямым действием высокой температуры на синусовый узел сердца. У некоторых больных при резком подъеме температуры тела развивается аритмия. Возможно развитие перегрузочной формы сердечной недостаточности. В первой стадии лихорадки АД несколько повышено, во второй стадии - становится нормальным или несколько понижается по сравнению с нормой. В третьей стадии АД снижается или становится нормальным. При критическом снижении температуры тела может развиться острая сосудистая недостаточность.

Дыхательная система

В первую стадию дыхание может быть несколько замедлено, во второй стадии – учащено, что способствует нарастанию теплоотдачи. Эти изменения объясняются действием высокой температуры на дыхательный центр продолговатого мозга.

Мочевыделительная система:

В первой стадии диурез увеличен, это связано с повышением АД и оттоком значительной массы крови во внутренние органы, в том числе и в почки. Во второй стадии диурез снижен, что обусловлено в основном задержкой воды в тканях и повышенным ее испарением с поверхности гиперемированной кожи и слизистой дыхательных путей. В третьей стадии диурез вновь повышается, а при критическом падении температуры в связи с резким усиленным потоотделением и гипотонией снижается. Иногда развивается альбуминурия, в моче появляются гиалиновые цилиндры.

Желудочно-кишечный тракт:

Снижение слюноотделения обусловливает сухость во рту, эпителиальный покров губ высыхает и трескается, появляется налет на языке. При этом создаются условия для размножения различных микробов. У больных возникает жажда, резко снижается уровень аппетита. Угнетается секреция желудочного и кишечного соков. Угнетается моторика желудка и тормозится его опорожнение, это вызывает рвоту. Двигательная функция кишечника также снижена, в связи с этим развиваются запоры.

Эндокринная система:

Лихорадка сопровождается развитием стресса. В связи с этим увеличивается продукция АКТГ и глюкокортикоидов. Возбуждение СНС сопровождается увеличенным выходом катехоламинов в кровь.

Биологическое значение лихорадки

Лихорадка рассматривается в основном как сформировавшаяся в процессе эволюции. Защитно-приспособительная реакция организма на действие различных патогенных факторов.

Защитно-приспособительное значение

- усиливается иммунный ответ организма вследствие активации Т- и В-лимфоцитов, увеличением образования интерферона;

- умеренный подъем температуры тела может активировать функцию фагоцитирующих клеток;

активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов;

- замедляется размножение многих бактерий и снижается устойчивость микроорганизмов к лекарственным препаратам;

- возрастает барьерная и антитоксическая функция печени.

Отрицательное воздействие лихорадки на организм выявляется при резко выраженном и длительном подъеме температуры тела. Значительная стимуляцией функции сердца, которая может привести к развитию перегрузочной формы сердечной недостаточности, особенно у людей пожилого и старческого возраста, а также у пациентов, уже имеющих заболевания сердца.

Представляет опасность возможность развития коллапса при критическом снижении температуры тела в заключительную стадию лихорадки. При лихорадке высокой степени может произойти подавление иммунных реакций. У детей при высокой лихорадке могут развиться судороги. При Т 41^оС у детей может развиться отек мозга или острая недостаточность кровообращения из-за лабильности водно-солевого обмена. Длительно лихорадящие больные (при туберкулезе, бруцеллезе, сепсисе) обычно находятся в состоянии резкого истощения и ослабления жизненных функций. При инфекционных заболеваниях нарушения вызываются не только действием высокой температуры, но и микробными токсинами.

Принципы жаропонижающей терапии

Учитывая двойственный характер действия лихорадки на организм, вопрос о полезности применения жаропонижающих средств не может решаться однозначно. Установлено, что положительное действие лихорадки на развитие болезни проявляется лишь при умеренном и недлительном течении. Высокая лихорадка доставляет страдания больному, неблагоприятно действует на сердечно-сосудистую систему и ЦНС, на процессы пищеварения, снижает проявление ряда защитных реакций, таких как фагоцитоз, образование антител.

Основными показаниями к применению жаропонижающих средств следует считать: высокую и продолжительную лихорадку, лихорадку с t до 39-40^о С, умеренную лихорадку у больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и других органов, с острыми неврологическими расстройствами, при наличии шока, сепсиса, резко выраженных нарушений метаболизма. Кроме того, прием жаропонижающих средств следует назначать пациентам старческого возраста, детям до 5 лет, особенно при указании на развитие в прошлом судорожных приступов.