Лекции: Лекция. Метаболический синдром 2021

ЛЕКЦИЯ. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Эволюция представлений о метаболическом синдроме формировалась на протяжении почти всего двадцатого столетия, и началом ее следует считать 1922г., когда в одной из своих работ выдающийся отечественный клиницист Г.Ф. Ланг указал на наличие тесной связи артериальной гипертензии с ожирением, нарушениями липидного и углеводного обмена и подагрой. В 1988 г. американский ученый Г. М. Ривен предложил термин «метаболический синдром Х» для обозначения сочетания нарушений углеводного и липидного обмена, включающего гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности артериальную гипертензию

• Перечисленные симптомы интерпретированы автором как группа нарушений обмена веществ, связанных общностью патогенеза, ключевым звеном развития которого является инсулинорезистентность. Таким образом, Г. М. Ривен впервые выдвинул теорию метаболического синдрома в качестве нового направления изучения патогенеза мультифакториальных заболеваний.

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1999 г. рекомендовала к использованию термин «метаболический синдром» (МС).

Международная федерация диабета (2005 г.) в состав МС включила следующие нарушения:

• абдоминальное ожирение;

• инсулинорезистентность и компенсаторную гиперинсулинемию;

• Гипергликемию (вследствие снижения толерантности к глюкозе и/или высокая гликемия натощак, вплоть до развития сахарного диабета);

• атерогенную дислипидемию (сочетание высоких концентраций триглицеридов, ЛПНП и низкой концентрации ЛПВП);

• нарушение системы гемостаза: увеличение концентрации фибриногена и снижение фибринолитической активности крови

Согласно современным представлениям, доминирующими сочетаниями в клинической картине МС являются:

• ожирение,

• артериальная гипертензия,

• гиперхолестеринемия

• сахарный диабет

Метаболический синдром - комплекс нарушений нейрогуморальной регуляции углеводного, жирового, белкового и других видов метаболизма, обусловленный инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией и являющийся фактором риска развития ожирения, атеросклероза, сахарного диабета второго типа (ИНЗД), заболеваний ССС (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) с последующими осложнениями, преимущественно ишемического генеза

Механизмы формирования инсулинорезистентности (ИР)

• Под резистентностью к инсулину понимается нарушение его биологического действия, проявляющееся в уменьшении инсулинозависимого транспорта глюкозы в клетки и вызывающее хроническую гиперинсулинемию.

• Инсулинорезистентность сопровождается нарушением утилизации глюкозы в инсулиночувствительных тканях: скелетных мышцах, печени, жировой ткани, миокарде.

Этиология метаболического синдрома

• генетическая предрасположенность,

• гормональные расстройства,

• нарушения процессов регуляции аппетита в гипоталамусе,

• нарушения продукции жировой тканью адипоцитокинов,

• возраст более 40 лет

Генетические причины, ведущие к развитию ИР

• Ген, который несет ответственность за развитие метаболического синдрома, находится в 19 хромосоме.

• Генетические причины обусловлены наследственно закрепленными мутациями генов, контролирующих синтез белков углеводного обмена.

• В результате мутации генов происходят следующие изменения мембранных белковых структур:

• уменьшение количества синтезируемых рецепторов инсулина;

• синтез рецептора изменённой структуры;

• нарушения в системе транспорта глюкозы в клетку (GLUT-белки);

• нарушения в системе передачи сигнала от рецептора в клетку;

• изменения активности ключевых ферментов внутриклеточного метаболизма глюкозы – гликогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы.

• выработка антител, блокирующих инсулиночувствительные рецепторы;

• выработка аномального инсулина поджелудочной железой

Нарушение процессов регуляции аппетита в гипоталамусе

• Наиболее изучена роль лептина, секретируемого адипоцитами.

• Основное действие лептина – подавление аппетита, снижение продукции нейропептида – Y в гипоталамусе.

• Снижение активности лептина по отношению к регуляторному центру гипоталамуса связано с висцеральным ожирением.

• Рост массы тела за счет висцеральной жировой ткани приводит к нарушениям продукции жировой тканью адипоцитокинов (лептин, ФНО-α, С-реактивный белок, интерлейкин-1, интерлейкин-6) и сопровождается относительной резистентностью гипоталамуса к центральному действию гормона (лептина)

• С нарастанием массы тела растет продукция ФНО-α, что снижает активность ферментов инсулинового рецептора и приводит к торможению экспрессии белков внутриклеточного транспорта глюкозы.

Старение

• Старение (более 40 лет) играет важную роль в развитии гормональных нарушений, проявляющихся:

• ростом концентраций тестостерона и снижением прогестерона у женщин;

• снижением тестостерона у мужчин;

• снижением концентрации соматотропина;

• гиперкортицизмом;

• гиперкатехоламинемией

• Дисбаланс двух гормонов (снижение СТГ и рост кортизола) является причиной развития висцерального ожирения, которое, кроме того, стимулируется избыточным питанием.

• Висцеральное ожирение и связанное с хроническим стрессом повышение активности симпатической нервной системы приводит к росту уровня свободных жирных кислот, снижающих клеточную чувствительность к инсулину.

Гиподинамия

• Уменьшение физической активности влечет за собой снижение скорости всех обменных процессов, в том, числе и расщепления и усвоения жиров.

• Жирные кислоты блокируют транспорт глюкозы в клетку и снижают чувствительность ее мембраны к инсулину.

• Наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению, сочетающаяся с гиподинамией и избыточным питанием, порождает порочный круг патогенеза МС.

• Компенсаторная гиперинсулинемия, вызванная инсулинорезистентностью, приводит к снижению, а в дальнейшем блокирует чувствительность рецепторов инсулина.

• Следствием этого является депонирование жировой тканью липидов и глюкозы, поступающей с пищей, что усиливает инсулинорезистентность, а вслед за этим и гиперинсулинемию.

• Гиперинсулинемия оказывает угнетающее действие на липолиз, что вызывает прогрессирование ожирения

Действие хронического стресса

• Активация симпатического отдела нервной системы и рост концентрации кортизола в крови.

• Симпатикотония является одной из причин развития инсулинорезистентности, поскольку

катехоламины способны усиливать липолиз с повышением концентрации свободных жирных кислот, что приводит к формированию инсулинорезистентности.

Инсулинорезистентность, в свою очередь, оказывает непосредственное активирующее влияние на симпатический отдел нервной системы

• Таким образом, происходит формирование порочного круга:

• симпатикотония – рост концентрации свободных жирных кислот – инсулинорезистентность – повышение активности симпатического отдела нервной системы.

• Кроме того, гиперкатехоламинемия, ингибируя экспрессию белков транспорта глюкозы

• Глюкокортикоиды уменьшают чувствительность тканей к инсулину.

• Реализуется это действие через увеличение количества жировой ткани в организме за счет усиления аккумуляции липидов и торможения их мобилизации.

Гиперинсулинемия

• С одной стороны, гиперинсулинемия представляет собой физиологическое компенсаторное явление, направленное на поддержание нормального транспорта глюкозы в клетки и преодоление инсулинорезистентности, а с другой – выполняет роль в развитии метаболических, гемодинамических и органных нарушений, характерных для метаболического синдрома

• Глюкокортикоиды уменьшают чувствительность тканей к инсулину.

• Реализуется это действие через увеличение количества жировой ткани в организме за счет усиления аккумуляции липидов и торможения их мобилизации.

Гиперинсулинемия

• С одной стороны, гиперинсулинемия представляет собой физиологическое компенсаторное явление, направленное на поддержание нормального транспорта глюкозы в клетки и преодоление инсулинорезистентности, а с другой – выполняет роль в развитии метаболических, гемодинамических и органных нарушений, характерных для метаболического синдрома

• Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсулиннезависимого СД при ожирении обусловлены не столько наличием ожирения, сколько его типом.

• андроидное (центрального, ожирения верхней половины тела) ожирение

• гиноидное (преимущественно нижней половины тела) ожирение

• Центральный тип ожирения развивается обычно после 30 лет и связан с нарушениями обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе: снижением чувствительности гипоталамо-гипофизарной зоны к тормозящему влиянию кортизола, вследствие возрастных изменений и хронического психоэмоционального стресса.

• В результате развивается гиперкортицизм. Клиническая картина абдоминального ожирения сходна с распределением жировой ткани при истинном синдроме Кушинга

Небольшой, но хронический избыток кортизола активирует кортизолзависимую липопротеиновую липазу на капиллярах жировых клеток верхней половины туловища, брюшной стенки и висцеральной жировой ткани, что ведёт к увеличению депонирования жира и гипертрофии адипоцитов перечисленных областей тела

• Повышенная концентрация кортизола снижает чувствительность тканей к инсулину и способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, которая, в свою очередь, стимулирует липогенез и тормозит липолиз

• Глюкокортикоиды оказывают влияние на активность вегетативной нервной системы и на центры, регулирующие аппетит.

• Под действием глюкокортикоидов происходит экспрессия генов, ответственных за адипогенез.

• Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, обладает более широкой сетью капилляров, непосредственно связанных с портальной системой.

• Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность адренорецепторов, рецепторов к кортизолу и андрогенным стероидам и относительно низкую плотность инсулиновых рецепторов.

• Наблюдается избыточное поступление свободных жирных кислот в печень через портальную вену, осуществляющую отток крови от висцеральной жировой ткани.

• При МС наблюдается:

• повышение концентрации триглицеридов, общего холестерина и ЛПНП

• понижение - ЛПВП,

• Удаление ЛПНП из крови регулируется липопротеинлипазой (ЛПЛ).

• Этот фермент находится под контролем концентрации инсулина в крови.

• При развитии ожирения, СД второго типа и при синдроме инсулинорезистентности ЛПЛ становится резистентной к действию инсулина.

• Артериальная гипертензия

• При инсулинорезистентности инсулин не способен уменьшать приток кальция в клетки, что, вероятно, играет роль в развитии АГ.

• В физиологических условиях инсулин регулирующие поступление натрия и кальция внутрь клетки.

• Внутриклеточный кальций является одним из факторов, определяющих напряжение и сократимость миоцитов сосудов в ответ на действие сосудосуживающих факторов

Согласно определению ВОЗ (1999), метаболический синдром диагностицируют у пациентов, имеющих нарушения толерантности к глюкозе или СД-2го типа, или инсулинорезистентность и два или более из следующих показателей:

- висцеральное ожирение

• увеличение окружности талии:

• Мужчины - более 94 см

• Женщины - больше 80 см

соотношение ОТ/ОБ

более 0,9 у мужчин

более 0,85 у женщин

и/или ИМТ более 30 кг/м2

- дислипидемия

повышение уровня

триглицеридов 1.7 ммоль/л и более и /или

снижение уровня ХС ЛПВП

менее 1.03 ммоль/л - у мужчин

менее 1.29 ммоль/л - у женщин

повышенный уровень глюкозы крови натощак: равно или больше,

чем 5,6 ммоль/л

- повышенное артериальное давление:

• равно или превышает 130/85 мм рт. ст. или прием медикаментов для снижения АД