фак хир история болезни (840974), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

При развитии метаболического дистресссиндрома, гиперметаболических реак­ций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, амино­кислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение.

Показания:

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфициро­ванные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некро­тическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вме­шательства определяется клинико-патоморфоло-гической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта. Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию в пер­вую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопи- , ческой санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного сте­рильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния».

Лапаротомная операция, выполняемая в асептиче­скую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована. Показаниями к ней могут быть:

- сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне

прово­димой комплексной интенсивной терапии и использования мало

инвазивных оперативных вмешательств;

- распространённое поражение забрюшинного пространства;

- невозможность достоверного исключения инфицированного характера

некро­тического процесса или другого хирургического заболевания, тре-

бующего экстренного хирургического вмешательства;

- ферментативный перитонит, когда невозможно исключить перитонит

другого генеза.

Тактика хирургического вмешательства определяется в пер­вую очередь глубиной анатомических изменений в самой ПЖ. Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург должен решать проблему выбора рациональной хирургиче­ской тактики. Как известно, в настоящее время используются два основных типа вмешательств.

Это, во-первых, установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа, что позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества.

Во-вторых, резекция (обычно дистальных отделов) ПЖ, что пре­дупреждает возможную последующую аррозию сосудов и кровоте­чение, а также образование абсцессов.

Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, так назы­ваемую операцию "множественной стомы", заключающуюся в на­ложении гастростомы и холецистомы, дренировании Винслова от­верстия в области ПЖ. При этом возможно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепеченочных желчных протоков, производить энтеральное пита­ние больного.

Таким образом, при панкреонекрозе используются:

резекции ПЖ; перитонеальный диализ; дренирование зоны железы множественны­ми трубками; некрэктомия и секвестрэктомия с активным дренажем ПЖ или с лаважем сальниковой сумки; "открытый живот" (лапаро-стомия); "неоперативное" (чрескожное) дренирование гнойников.

Лечение предпринятое у данной больной

1.Режим стационарный

2.Диета: первые 2 суток голод, затем №2.

3.Постельный режим.

4.Медикаментозная терапия:

1) антибиотики

Rp: Cefazolini 1,0

D.S. 1,0г растворить в 200мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно.

2) ингибиторы протеолиза ( антиферментная терапия )

Rp: Sо1. Соntricali 10т. Ед.

D.S. растворить в 200мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно.

3)спазмолитики

Rp: Sо1. Рараverini 2% 2ml

D.t.d. № 10 in аmp. в/м по 2мл, 1 раз в день

4) блокаторы гистаминовых рецепторов (антисекреторная терапия )

Rp: Таb. famotidin 0,02

0.8 по 1 таблетке 2 раза в день

5) антацидные средства

Rр: Таb. Venter 1,0

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.

Дневник

19.04.2017
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в левом подреберье, слабость. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 82, АД 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации умеренная болезненность в области левого подреберья. Положительный симптом Воскресенского и Мейо-Робсона. Стул частый, жидкий. Диурез в норме. Лечение получает.

21.04.2017
Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в левом подреберье. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 80, АД 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации умеренная болезненность в области левого подреберья. Положительный симптом Мейо-Робсона. Стул оформленный, 2 раза в сутки. Диурез в норме. Лечение получает.

24.04.2017
Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона отрицательные. Перистальтика выслушивается. Стул нормальный, газы отходят. Диурез адекватный. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., пульс 79 в мин, температура тела 36.6 С, лечение получает.

Эпикриз

Больная Кувшинова Т.А., 15.04.17 в 14:20, была доставлена СМП в экстренное хирургическое отделение ГКБ №3 им. С.Р. Миротворцева с жалобами на сильную, интенсивную боль в эпигастральной области.
На основании жалоб больного: на интенсивную постоянную боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину «опоясывающего характера», сопровождающаяся тошнотой, многократной рвотой, после приема пищи, не приносящую облегчения.

На основании объективного исследования:сознание ясное, язык нормальных размеров, розовый без налёта, состояние сосочков нормальное, язв нет. Миндалины не воспалены. Зубы в нормальном состоянии, десны не кровоточат. Живот слегка вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпаторно - болезненность в подложечной области и левом подреберье. «Поперечная» болезненность и резистентность на 6 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы (симптом Керте). Ослабление пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского) вследствие отека поджелудочной железы и парапанкреатических тканей. Болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона).
На основании лабораторных данных: умеренный лейкоцитоз, повышение уровня А-амилазы в крови (250 Ед/л) и моче (1250 Ед/л), стул с большим содержанием в каловых массах, не переваренных частичек пищи, мышечные волокон, капель жира и крахмальных зёрен.
На основании специальных инструментальных данных: ФГДС: Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии.
УЗИ: Увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров, наличие жидкости в парапанкреатической зоне, брюшной полости.

Поставлен диагноз: Острый панкреатит.

Осложнений нет.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III, риск IV. Хронический гастрит, смешанный тип. Бронхиальная астма.

Проводилась консервативная терапия (спазмолитики, анальгетики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы ферментов). На фоне лечения отмечалась положительная динамика – состояние улучшилось, уменьшились боли, нормализовалась формула крови. Показаний к операции нет, так как наблюдается положительная динамика и нет осложнений. Планируется дальнейшее амбулаторное лечение, продолжение консервативной терапии с периодическим контролем лабораторных показателей.

Рекомендации при выписке:

1. Ограничение физической активности в течение 1 месяца.

2. Диета: отказ от обильной пищи и алкогольных на­питков, усиливающих панкреатическую секрецию и воздейству­ющих неблагоприятно на паренхиму поджелудочной железы, необходимо считать основным профилактическим мероприятием острого панкреатита.

3. Медикаментозное лечение: применение спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков, блокаторы H2-рецепторов.

Прогноз:

Прогноз при остром панкреатите неблагоприятный – из-за возможности развития постоянных рецидивов, кист (формируется у больных панкреонекрозом спустя недели от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде капсулы. Жидкостные объемные образования формируются в ранние сроки заболевания у 30-50% больных. Характеризуется длительным болевым синдромом, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования. Описанные формы обычно находят подтверждение при УЗИ, КТ), свищей (могут являться исходом панкреонекроза. Возможно их сообщение с Вирсунговым протоком, что выявляется с помощью ЭРПХГ. Наружные свищи сопровождаются мацерацией кожи; возможно истощение. Внутренние свищи осложняются кровотечением, образованием гнойников забрюшинной клетчатки и брюшной полости), парапанкреатического инфильтрата (длительный болевой синдром, гипертермия до 38,0 °С, пальпируемый в эпигастрии болезненный инфильтрат. Возможны симптомы гастродуоденальной непроходимости), панкреатогенных абсцессов (является осложнением ограниченного панкреонекроза. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата. Харакерны гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат), флегмон, перехода процесса в хроническую форму.

Литература:

1. Б.С. Харитонов, М.А. Лагун – Курс факультетской хирургии в рисунках, таблицах и схемах. Саратов 2016 г

2. В.К. Гостищев Общая хирургия, - Медицина, 1993.

3. К.И. Мышкин, Л.А. Франкфурт - Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах, Саратов 1991.

4. М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова и др. - Хирургические болезни, - Медицина, 1986

5. Курс лекций для 4 курса по факультетской хирургии.

6. С.С. Слесаренко, М.Д. Скопец, Л.А. Франкфурт - Методические рекомендации к оформлению академической истории болезни по хирургии, Саратов, 1992.

Характеристики

Список файлов книги