фак хир история болезни (840974), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

-сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая

-поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

-восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

-желудок не пальпируется.

Перкуссия

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9*8*7 см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9, нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Стул безболезненный, жидкий 3-4 раза в сутки, с большим содержанием в каловых массах, не переваренных частичек пищи, мышечных волокон, капель жира и крахмальных зёрен.

Аускультация

При аускультации кишечные шумы прослушиваются, трения брюшины нет.

Данные лабораторных и специальных исследований

Клинический анализ крови:

17.04.2017 время 8:30

Лейкоциты – 14.0х10⁹/л

Эритроциты – 3.8х10¹²/л

Гемоглобин – 130 г/л

Гематокрит – 39.8%

Тромбоциты – 255х10⁹/л

Лимфоциты – 20.4%

Нейтрофилы – 72.6%

СОЭ – 20 мм/ч

Биохимический анализ крови

17.04.2017 время 8:35

Глюкоза – 4.5 мм/л

Мочевина – 8.3 ммоль/л

Креатинин – 82.4 ммоль/л

Билирубин общий 16,7 ммоль/л

Общий белок – 82.2 г/л

АЛТ – 25.5 ед/л

АСТ - 37.2 ед/л

Щелочная фосфотаза – 76.0 нмоль/(сл)

Креатинфосфокиназа – 81.8 мкмоль/(с)

Α-амилаза – 250 Ед/л

Общий анализ мочи

17.04.2017 время 8:45

Цвет – солом. желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая ( ph - 7)

Уд. вес – 1017

Белок – отриц

Сахар – отриц

Эпителий плоский – в единичном количестве

Соли – отсутствуют

Лейкоциты – 2-4 в поле зрения

Эритроциты свежие – 1-2 в поле зрения

Α-амилаза (диастаза) – 1250 Ед/л

ФГДС:

18.04.2017 время 10:35

Хронический гастрит, смешанный тип в ст. обострения. Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии.

УЗИ:

18.04.2017 время 11:07

Увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров, наличие жидкости в парапанкреатической зоне, брюшной полости.

Сводка патологических симптомов

1. Боль в эпигастральной области

2. Боль интенсивная постоянная

3. Боль иррадиирует в спину

4. Боль «опоясывающего характера»

5. Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой

6. Рвота через час после приема жирной пищи

7. Рвота, не приносящая облегчение

8. При осмотре - живот слегка вздут

9. Пальпаторно - болезненность в подложечной области и левом подреберье, в этом месте пальпируется болезненная малоподвижная поджелудочная железа с неровной поверхностью размером 15*10 см.

10. «Поперечная» болезненность и резистентность на 6 см выше пупка (симптом Керте)

11. Ослабление пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского)

12. Болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона).

13. Частый жидкий стул

14. Стул с большим содержанием в каловых массах, не переваренных частичек пищи, мышечные волокон, капель жира и крахмальных зёрен.

15. Умеренный лейкоцитоз

16. В крови и моче повышение уровня А-амилазы

17. ФГДС от 18.04.2017г: Хронический гастрит, смешанный тип в ст. обострения. Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии.

18. УЗИ от 18.04.2017г: Увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров, наличие жидкости в парапанкреатической зоне, брюшной полости.

1.Интенсивная постоянная боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину «опоясывающего характера» и данные полученные при объективном исследовании (живот при осмотре слегка вздут, пальпаторно - болезненность в подложечной области и левом подреберье, «поперечная» болезненность и резистентность на 6 см выше пупка (симптом Керте), болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона) составляют болевой синдром, который обусловлен растяжением капсулы железы, сдавлением нервных окончаний и переполнением протоков продуктами секреции.

2. Тошнота, многократная рвота, возникающие после приема жирной пищи, не приносящие облегчения, а также нарушения аппетита и неустойчивость стула (диарея) составляют диспепсический синдром. Тошнота предшествует рвоте и связана с перераздражением блуждающего нерва, иннервирующего поджелудочную железу. Рвота развивается более, чем в восьмидесяти процентах случаев и не приносит облегчения. Она обусловлена интоксикацией. Сначала, как правило, она носит желудочный характер (рвота съеденной пищей), а затем в рвотных массах появляется содержимое двенадцатиперстной кишки (рвота желчью).

Болевой и диспепсический синдромы, а также данные полученные при лабораторных (умеренный лейкоцитоз, повышение А-амилазы в крови и моче) и специальных инструментальных (ФГДС: Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии; УЗИ: Увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров, наличие жидкости в парапанкреатической зоне, брюшной полости) методах обследования, предполагают наличие у больной острого отёчного панкреатита.

Дифференциальный диагноз

1.Острый аппендицит.

При остром аппендиците так же, как и у нашей больной имеются интенсивные постоянные боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2—4 ч боль перемещается в правую подвздошную область, но у нашей пациентки боли в эпигастральной области иррадиируют в спину, «опоясывающего» характера. При аппендиците наблюдаются однократная рвота, у нашей же больной рвота многократная, не приносящая облегчения. При аппендиците пальпаторно отмечается напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, у нашей же больной при пальпации отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье (в этом месте пальпируется болезненная малоподвижная поджелудочная железа с неровной поверхностью размером 15*10 см.), «поперечная» болезненность и резистентность на 6 см выше пупка (симптом Керте), болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона), симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Лабораторные данные при аппендиците дают лейкоцитоз, как и у нашей больной, однако у больной повышена А-амилаза(250 Ед/л). Исходя из данных, острый аппендицит стоит исключить.

2.Острый холецистит.

При остром холецистите как и у нашего больного имеются следующие общие симптомы: интенсивные постоянные боли в эпигастральной области, рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения, лейкоцитоз, болезненность при пальпации. Как и при остром холецистите, так и у нашей пациентки боль в эпигастральной области интенсивная и постоянная, но при остром холецистите боль иррадиирует в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, а у нашей больной в спину. При остром холецистите как и у нашей больной имеется рвота, но при остром холецистите рвота однократная, а у нашей больной рвота многократная, не приносящая облегчение. При остром холецистите пальпаторно отмечается болезненность в правом подреберье, особенно в проекции желчного пузыря; болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера); болезненность при надавливании между ножками m.sternocleidomastoideus(френикус-симптом), а у нашей больной определяется болезненность в подложечной области и левом подреберье (в этом месте пальпируется болезненная малоподвижная поджелудочная железа с неровной поверхностью размером 15*10 см.), «поперечная» болезненность и резистентность на 6 см выше пупка (симптом Керте), болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона). Лабораторные данные при остром холецистите дают лейкоцитоз, как и у нашей больной, однако у больной повышена А-амилаза (250 Ед/л). Для острого холецистита при УЗИ характерно утолщение стенки пузыря, а у нашей больной желчный пузырь не изменен, но имеется увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров, наличие жидкости в парапанкреатической зоне, брюшной полости. Следовательно острый холецистит следует исключить.

3. Прободная язва желудка и 12 ПК.
При прободной язве, как и у нашей больной имеются следующие общие симптомы: интенсивные постоянные боли в эпигастральной области, рвота, болезненность при пальпации, лейкоцитоз. Как и при прободной язве, так и у нашей пациентки боль в эпигастральной области интенсивная постоянная, но при прободной язве боль иррадиирует в правую лопатку, а у нашей больной в спину. Для прободной язвы характерен длительный язвенный анамнез с усилением боли при прободении язвы, а у нашей больной боли возникли остро, после приема жирной пищи. Для прободной язвы характерно вынужденное положение с приведенными к животу коленями, наша же больная наоборот беспокойна и часто меняет положение. При прободной язве рвота редкое явление, у нашей же больной имеется многократная рвота, не приносящая облегчение. При пальпации для прободной язвы характерно резкое напряжение мышц брюшной стенки («доскообразный живот») и положительный симптом Щёткина-Блюмберга,а у нашей больной живот мягкий, пальпаторно определяется болезненность в подложечной области и левом подреберье (в этом месте пальпируется болезненная малоподвижная поджелудочная железа с неровной поверхностью размером 15*10 см.), «поперечная» болезненность и резистентность на 6 см выше пупка (симптом Керте), болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона), симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Как при прободной язве, так и у нашей больной имеется лейкоцитоз, однако у нашей пациентки повышена А-амилаза, что не характерно для прободной язвы. Для прободной язвы на ФГДС характерно – наличие язвы и недержание воздуха в желудке, а у нашей больной - Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии. Для прободной язвы при УЗИ характерно – наличие жидкости в брюшной полости, а у нашей больной - Увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров, наличие жидкости в парапанкреатической зоне, брюшной полости. Следовательно, прободную язву желудка и 12 ПК следует исключить.

Окончательный диагноз

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен:

На основании жалоб больного: на интенсивную постоянную боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину «опоясывающего характера», сопровождающаяся тошнотой, многократной рвотой, после приема пищи, не приносящую облегчения.
На основании объективного исследования: сознание ясное, язык нормальных размеров, розовый без налёта, состояние сосочков нормальное, язв нет. Миндалины не воспалены. Зубы в нормальном состоянии, десны не кровоточат. Живот слегка вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпаторно - болезненность в подложечной области и левом подреберье, в этом месте пальпируется болезненная малоподвижная поджелудочная железа с неровной поверхностью размером 15*10 см. «Поперечная» болезненность и резистентность на 6 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы (симптом Керте). Ослабление пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского) вследствие отека поджелудочной железы и парапанкреатических тканей. Болезненность в левом углу между основанием 12-го ребра и m. erector spinae (симптом Мейо-Робсона).
На основании лабораторных данных: умеренный лейкоцитоз, повышение уровня А-амилазы в крови (250 Ед/л) и моче (1250 Ед/л), стул с большим содержанием в каловых массах, не переваренных частичек пищи, мышечные волокон, капель жира и крахмальных зёрен.
На основании специальных инструментальных данных: ФГДС: Гиперемия и отек слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, множественные эрозии.
УЗИ: Увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров, наличие жидкости в парапанкреатической зоне, брюшной полости.

Диагноз: Острый панкреатит

Осложнения: нет
Сопутствующие: Артериальная гипертония III, риск IV. Хронический гастрит, смешанный тип. Бронхиальная астма.

Этиология и патогенез

Характеристики

Список файлов книги