история по педиатрии хорошая (840973)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России)

Кафедра детский болезней лечебного факультета

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Утц Ирина Александровна.

Преподаватель: к.м.н. доцент Дорогойкин Дмитрий Львович.

История болезни

Пациентка: Е.К.Н. 12 лет

ДИАГНОЗ

Основной: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Состояние после пиелопластики устья мочеточника справа. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП III-IV ст. (СКФ 48 мл/мин/1,73м2)

Осложнения: Вторичная артериальная гипертензия, нефрогенная анемия.

Сопутствующие: МАС дополнительная хорда в полости левого желудочка.

Куратор: студентка 5 курса

лечебного факультета 28 группы

Власова Елена Викторовна

Саратов 2018 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка: Ермуканова Карина Нумуровна

2.Пол: женский

3.Возраст, дата рождения. 12 лет, 18.03.2006

4. Место жительства: г. Энгельс, пос Лощинный.

5. Учреждение которое посещает ребенок: МБОУ «ООШ п. Лощинный»

6. Дата и время поступления ребёнка в клинику. 3.04.18 в 9:00

7. Учреждение, направившее больного. Самостоятельно

8. Диагноз направившего медицинского учреждения. ХБП III-IV ст.

9. Диагноз при поступлении. ХБП III-IV ст.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Состояние после пиелопластики устья мочеточника справа. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП III-IV ст (СКФ 48 мл/мин/1,73м2)

Осложнения основного заболевания: Вторичная артериальная гипертензия, нефрогенная анемия.

Сопутствующие заболевания: МАС дополнительная хорда в полости левого желудочка.

Жалобы при поступлении: на интенсивные приступообразные тупые боли в области живота иррадиирущие по бокам. Повышение АД 170 и 110 мм рт. ст.

Анамнез заболевания

Больна (со слов матери) с 1 месяца жизни, когда при скрининговом обследование, выявили лейкоцитоурию (15) в ОАМ. Нефролог назначил Агументин. В 9 месяцев в ОАМ (лейкоциты – 40). Направили в ГАУЗ СО «Энгельсская районная больница» с диагнозом «Необструктивный хронический пиелонефрит». Выполнили цистография: Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 ст. Назначили Амоксиклав, Нитрофурантоин и внутрипузырные инстилляции с раствором серебра. С положительным эффектом. (ОАК без патологии, цистография без патологии)

Считает себя больной с 2009 г, когда появились жалобы на боли в животе и частые мочеиспускания. Обратились в ГАУЗ СО «Энгельсская районная больница». Изменения в ОАМ (белок 0,6 г/л, лейкоциты 30-40 в п/з) Амбулаторно УЗИ МВС – Пиелоэктазия справа. Гидрокалиоз добавочной почки справа. Получала антибиотикотерапию Ампициллином с положительным эффектом. До 2013 г жалоб не предъявляла, в ОАМ без патологии.

С 2013 – 2014 гг отмечала приступообразные боли в животе, по поводу чего обращалась в ГАУЗ СО «Энгельсская районная больница». В ОАМ рецидивирующая лейкоцитурия – 14.

В феврале 2014 г обратились в Клиническую больницу им.С.Р.Миротворцева СГМУ по поводу ухудшения состояния (боли появлялись чаще, частое мочеиспускание). В ОАК (белок 0,8 г/л, лейкоциты – 20-30 в п/з) УЗИ МВС – Мультикистоз левой почки. Пиелоэктазия справа. Гидрокалиоз добавочной почки справа. Экскреторная пиелография - Нефункционирующая левая почка. Добавочная почка справа. Пиелоэктазия правой почки. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа. Rо- признаки хронического пиелонефрита. Поставлен диагноз: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП II ст. (СКФ 65 мл/мин/1,73м2). Была проведена операция: «Эндоскопическая пиелопластика справа»

С 2014 г 2 раза в год получает стационарное лечение в отделение нефрологии ГУЗ «СОДБК».

В сентябре 2015 г отмечала ухудшения состояния. Помимо жалоб на боли в животе, стало повышаться АД до 170 и 110 мм рт.ст. Повышенное артериальное давление сопровождалось головокружение, шумом в ушах, слабостью. По поводу этого состояния обратилась в плановом порядке в ГУЗ «СОДБК». Были проведены необходимые обследования. Поставлен диагноз: Мультикистоз левой почки. Состояние после пиелопластики устья мочеточника справа. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП III ст (СКФ 58 мл/мин/1,73м2) Осложнения основного заболевания: Вторичная артериальная гипертензия. Сопутствующие заболевания: МАС дополнительная хорда в полости левого желудочка. Получала лечение с положительным эффектом.

С октября 2015 – март 2018 г. ухудшения состояния не отмечалось. Проходила 2 раза в год плановую госпитализацию в ГУЗ «СОДБК». Соблюдала рекомендации врача.

3 апреле 2018 г поступила в плановом порядке в ГУЗ «СОДБК».

Анамнез жизни

1. Антенатальный этап

Родилась в срок от второй беременности, Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, третья беременность завершались рождением девочки, четвертая - рождением мальчика. Данная беременность протекала на фоне урогенитальной инфекции (уреоплазмоз, микоплазмоз, лечение на сроке 12 н/б), железодефицитной анемией. На 24 недели беременности на УЗИ выявили двустороннюю пиелоэктазию почек.

2. Период новорожденности

Родилась доношенной, масса при рождении 3400г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. Признаков асфиксии и родовой травмы не было.

3. Период грудного возраста

В 1 месяц при скрининговом обследование, выявили лейкоцитоурию (15) в ОАМ. Нефролог назначил Агументин. В 9 месяцев в ОАМ (лейкоциты – 40). Направили в ГАУЗ СО «Энгельсская районная больница» с диагнозом «Необструктивный хронический пиелонефрит». Выполнили цистография: Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 ст.

4. Вскармливание ребенка

Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2 месяцев. Затем переведена на искусственное вскармливание смесью «Энфамил»

Прикормы вводились своевременно:

первый – овощное пюре – в 6 мес.;

второй – безглютеновая каша на цельном молоке — в 7 мес.;

третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»

Пищевые добавки:

Сок – с 4 мес.

Фруктовое пюре — с 4,5 мес.

Желток – с 6 мес.

Мясной бульон, творог – с 7 мес.

Мясной фарш – с 7,5 мес.

Постная рыба – с 9 мес.

5. Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка

В данный момент рост 150 см, вес 37 кг, окружность головы 52 см, грудной клетки 73 см. ИМТ=16,7.

Начала фиксировать взгляд на предметы в 1 мес, держать голову в 1 мес, узнавать мать в 3 мес, сидеть в 6мес, стоять к 8 мес, развитие речи: гуление в 4 мес, первые слоги в 11 мес, первые слова в 1 год, первые предложения в 1,5 г. Успеваемость в школе хорошая.

Оценка физического развития центильным методом

масса тела – 37 кг (III коридор) - область «средних» величин

рост – 150 см (IV коридор) - область «средних» величин

окружность грудной клетки – 73 см (IV коридор) - область «средних» величин

Основные показатели ФР (длина тела, масса тела) находятся в областях «средних» величин (III и IV коридоры) → уровень ФР ребенка – средний

Соматотип: 3+4+4= 11 мезосоматический тип телосложения

Гармоничность: 4 - 3 = 1 гармоничное (разность коридоров между любыми двумя из трех показателей не превышает -1)

Заключение: основные антропометрические параметры находятся в областях «средних» величин, физическое развитие – мезосоматотип, среднее гармоничное, соответствующее возрасту.

Оценка физического развития методом сигмальных отклонений

Заключение: физическое развитие девочки оценивается как среднее гармоничное.

Оценка полового развития

Признаки Степень Оценка

развития в баллах

1. Развитие молочной железы - Ma = 1 1,2

2. Оволосение лобка - P = 0 0

3. Развитие волос в подмышечной впадине - Ax = 0 0

4. Становление менструальной функции - Me = 1 0

-------------------------------------------------------------

Общая оценка в баллах - S = 1,2

Половая формула: Ma1 P0 Ax0 Me0

Вывод: Половое развитие соответствует возрастной норме

(Для девочек 12 лет N 1.2-7.0)

Психомоторное, физическое и половое развитие соответствует возрасту.

6. Сведения о профилактических прививках

Привита щадящим методом по индивидуальному плану, реакции манту 2013г-7мм, 2014г-9мм, 2015г-10мм, 2016г-9мм, 2017г-7мм.

7. Перенесенные заболевания

ОРВИ, Ветрянная оспа, краснуха.

8. Аллергологический анамнез не отягощен.

9. Жилищно-бытовые условия семьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.

10. ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО

- Мужчина - ИБС: стенокардия напряжения

-Женщина - Гипертоническая болезнь

-Умер - Гидронефроз почки

- Пробанд - Мультикистоз почки.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов книги