история по педиатрии хорошая (840973), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог нет.

При осмотре форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Развитие половой системы соответствует возрасту. Наружные половые органы сформированы по изосексуальному типу, правильно.

Половая формула: Ma1 P0 Ax0 Me0

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются.

Пальпация: подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, не увеличены, не спаяны между собой и с окружающими тканями, единичные; подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, не увеличены, не спаяны между собой и с окружающими тканями единичные; паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, не увеличены, не спаяны между собой и с окружающими тканями, множественные. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ.

Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Форма головы правильная. Половины тела симметричны. Углы лопаток направлены вниз. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Предварительный диагноз:

Основной: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Состояние после пиелопластики устья мочеточника справа. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП III-IV ст.

Осложнения: Вторичная артериальная гипертензия, нефрогенная анемия.

Сопутствующие: МАС дополнительная хорда в полости левого желудочка.

Поставлен на основании:

Жалоб на интенсивные приступообразные тупые боли в области живота иррадиирущие по бокам. Повышение АД 145 и 100 мм рт. ст.

Данных анамнеза заболевания:

Больна (со слов матери) с 1 месяца жизни, когда при скрининговом обследование, выявили лейкоцитоурию (15) в ОАМ. Нефролог назначил Агументин. В 9 месяцев в ОАМ (лейкоциты – 40). Направили в ГАУЗ СО «Энгельсская районная больница» с диагнозом «Необструктивный хронический пиелонефрит». Выполнили цистография: Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 ст. Назначили Амоксиклав, Нитрофурантоин и внутрипузырные инстилляции с раствором серебра. С положительным эффектом. (ОАК без патологии, цистография без патологии)

В феврале 2014 г обратились в Клиническую больницу им.С.Р.Миротворцева СГМУ по поводу ухудшения состояния (боли появлялись чаще, редкое мочеиспускание). В ОАК (белок 0,8 г/л, лейкоциты – 20-30 в п/з) УЗИ МВС – Мультикистоз левой почки. Пиелоэктазия справа. Гидрокалиоз добавочной почки справа. Экскреторная пиелография - Нефункционирующая левая почка. Добавочная почка справа. Пиелоэкзазия правой почки. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа. R- признаки хронического пиелонефрита. Поставлен диагноз: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП II ст. (СКФ 65 мл/мин/1,73м2). Была проведена операция: «Эндоскопическая пиелопластика справа»

С 2014 г 2 раза в год получает стационарное лечение в отделение нефрологии ГУЗ «СОДБК».

План обследования

Лабораторные методы исследования

1. ОАК (эритроциты, гемоглобин, ЦП, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)

2. ОАМ (лейкоциты, белок, уд. вес, pH,)

3. Биохимический общетерапевтический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, СРБ)

4. Электролиты крови

5. Исследование кала и соскоб на яйца глист

6. Кровь на rw экспресс метод

7. Копрограмма

8. Проба по Зимницкому

9. Проба Нечипоренко

10. Скорость клубочковой фильтрации

Инструментальные методы исследования

1. ЭКГ

2. УЗИ почек (с ЦДК) и органов брюшной полости

3. ЭхоКГ

4. Экскреторная урография

5. СМАД

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Лабораторные методы исследования

1.Общий анализ крови

Заключение: Выявлено небольшое снижение показателей гемоглобина и эритроцитов (анемия легкой степени)

2. Общий анализ мочи

Заключение: Выявлено в ОАМ прозрачность-мутная, гипостенурия, протеинурия, лейкоцитоурия.

3. Биохимический общетерапевтический анализ крови

Заключение: снижен общий белок, гиперурикемия, креатиниемия, повышен СРБ.

4.Электролиты крови

Заключение: гипокальциемия, незначительная гиперхлоремия.

5. Кал и соскоб на я/г: отриц.

6. Кровь на rw экспресс метод: отриц.

7.Копрограмма

Заключение: показатели все в норме.

8.Проба по Зимницкому

Количество выпитого за сутки 800 мл

Заключение: гипоизостенурия, выделительная функция в норме.

9.Проба Нечипоренко

Заключение: лейкоцитоурия.

10. Скорость клубочковой фильтрации

Характеристики

Список файлов книги