история по педиатрии хорошая (840973), страница 2
Текст из файла (страница 2)
80 лет (Гипертоническая болезнь)
75 лет (Инфаркт миокарда)
70 г (ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс IV.
77 лет (Инфаркт миокарда)
I
о
40 лет, (Гидронефроз правой почки)
45 лет, (Гипертоническая болезнь)
38 лет, здорова
II
IIIкр
9 лет, здорова
12 лет (Мультикистоз левой почки. Добавочная правая почка. ХБП III ст.)
18 лет, здорова
3 года, здоров
Заключение:На основании анализа генеалогического древа наследственного характера заболевания у больной не выявлено.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычные. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Зев чистый, бледный, налетов нет. Перкуторно коробочный оттенок. Аускальтативно дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной формы, симметричный. Участие живота в акте дыхания активное. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Печень не выступает из-под реберной дуги, край ровный безболезненный. Стул ежедневный без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отриц. Диурез адекватный, моча визуально не изменена. Оценка физического развития: соответствует 12 годам среднего гармоничного развития.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
КОЖА
Осмотр: Кожа розовая, чистая без патологических изменений. Следов расчесов нет.
Пальпация: при пальпации кожа умеренно влажная, кожная складка расправляется сразу – эластичная, температура кожи нормальная, местного повышения температуры не обнаружено. Дермографизм красный, не разлитой, проявляется через полминуты после нанесения штриха ручкой. Видимые слизистые оболочки и склеры, внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, конъюнктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.
ПРИДАТКИ КОЖИ Волосы: патологических изменений не выявлено. Ногти: розовые, овальной формы с небольшой продольной исчерченностью. Сальные и потовые железы без изменений.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ Осмотр: развит умеренно, распределен равномерно, отеков не обнаружено. При пальпации: тестоватой консистенции. Тургор тканей сохранен. Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки не западают. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется везикулярное дыхание.
| Верхняя граница легких: | Справа | Слева |
| высота стояния верхушек спереди | на 2,5 см выше ключицы | на 2,5 см выше ключицы |
| высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Нижняя граница легких: | ||
| по окологрудинной линии | VI межреберье | не определяется |
| по среднеключичной линии | VI ребро | не определяется |
| по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| по околопозвоночной линии | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Пульсоксиметрия 96%
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, локализован. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторно болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца.
| Левая | На 1см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Правая | По правому краю грудины |
| Верхняя | Третье ребро |
Ритм правильный, число сердечных сокращений – 88 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 в мин. Дефицита пульса нет. АД 140 и 100 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре: язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Печень и желчный пузырь
При пальпации край печени не выступает из - под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина (резкая боль при надавливании на область проекции желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) – отрицательные. Селезёнка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову
| По правой срединно-ключичной линии | 9 см. |
| По передней срединной линии | 8 см. |
| По левой реберной дуге | 7 см. |
При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 7 см, поперечный размер селезенки - 3 см.
Стул ежедневный, 1-2 раза в сутки, без патологических примесей.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области припухлости, отечности, гиперемии кожи не выявлено. Наличия ограниченных выбуханий в надлобковой области не отмечается.
Пальпация: Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.
Перкуссия: Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева.
Мочеиспускание свободное, 5-6 раз день по 150-200 мл , безболезненное. Дизурических расстройств нет. Увеличение ночного диуреза не отмечено.
Недержания мочи или энуреза не выявлено.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, поведение адекватное. Пациентка спокойна, общительна. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена.
Зрение в пределах нормы. Фотореакции живые, нистагма нет. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба без патологии. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
