история по педиатрии хорошая (840973), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Формула Шварца:
48* рост (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л)
СКФ – 48*150 / 148 = 48 мл/мин/1.73 м2
Заключение: СКФ снижена больше, чем на 50% (СКФ отображает фильтрационную функцию почки, что объясняется их структурной аномалией)
Инструментальные методы исследования
1. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 уд/мин. ЭОС расположена вертикально.
2. УЗИ почек и органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости
Печень не увеличена, эхогенность средняя, нижний край ровный, контур чёткий, ровный., структура однородная. Очаговые образования не лоцируются.
Желчный пузырь: 65х24 мм, стенка не утолщена, не уплотнена. Паравезикальные ткани без особенностей. Однородное содержимое в полости. Форма цилиндрическая, с функциональным перегибом в средней трети тела. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие. Головка 17,0мм, тело -12,0 мм, хвост 15,0мм. Не увеличена. Эхогенность снижена. Структура однородная. Общий панкреатический проток не расширен.
Селезёнка: 107х57мм, не увеличена. Эхогенность средняя. Структура однородная.
Свободная жидкость в брюшной полости не определена.
Парентеральные л/у не увеличены.
Заключение: Эхопризнаки функционального перегиба в средней трети желчного пузыря.
УЗИ почек с ЦДК
Правая: контуры ровные, чёткие, размер 140х42х40 мм. Паренхима толщиной 20 мм.
В среднем сегменте визуализируется паренхиматозная перегородка толщиной 17 мм, лоцируются два чашечных комплекса, визуализируются две лоханки и два лоханочно-мочеточниковых сегмента в почке. Верхняя половина почки размером 40х30х32 мм, контуры ровные, паренхима толщиной 20 мм, гипоэхогенная, однородная, чашечки всех сегментов расширены от 7 мм до 10 мм, шейки не сглажены, просвет их свободный, лоханка не расширена, не лоцируется. Нижняя половина почки размером
100х35х36 мм, контуры ровные, четкие , паренхима толщиной 22 мм, гипоэхогенная однородная структура.
Кортико-медуллярная дифференцировка выражена.
Левая: контуры неровные, нечёткие, размер 150х65х54.
Лоцируются отчётливые образования диаметром 5мм (кисты) с гиперэхогенными тяжами фиброзной ткани.
Слой паренхимы и почечный синус не дифференцируются.
Надпочечники без изменений.
Мочевой пузырь заполнен, стенка ровная, содержимое однородное.
Расширение мочеточника на всём протяжении справа.
Кровоток при ЦДК слева значительно снижен. Справа кровоток Vmax 84см/сосудистый рисунок выражен в члс.
Заключение: Мультикистозная дисплазия левой почки. Добавочная правая почка. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа.
3. Эхокардиография
Заключение: толщина стенок левого желудочка на верхней границе нормы. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Дополнительная хорда в полости левого желудочка.
4. Экскреторная урография
Заключение: Нефункционирующая левая почка. Добавочная почка справа. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа. Признаки хронического пиелонефрита.
-
Суточное мониторирование артериального давления.
Дневные часы (07:00 – 23:00) Число измерений: 58
| Среднее САД | 157 мм рт. ст. | Повышенное (>140) |
| Среднее ДАД | 113 мм рт. ст. | Повышенное (>90) |
| Индекс времени САД | 97% | Повышенное (>30%) |
| Индекс времени ДАД | 100% | Повышенное (>30%) |
| Вариаб. САД | 13 мм рт. ст. | Норма (<15%) |
| Вариаб. ДАД | 13 мм рт. ст. | Норма (<15%) |
Ночные часы (23:01-06:59) Число измерений: 14
| Среднее САД | 158 мм рт. ст. | Повышенное (>140) |
| Среднее ДАД | 116 мм рт. ст. | Повышенное (>90) |
| Индекс времени САД | 100% | Повышенное (>30%) |
| Индекс времени ДАД | 100% | Повышенное (>30%) |
| Вариаб. САД | 10 мм рт. ст. | Норма (<14) |
| Вариаб. ДАД | 13 мм рт. ст. | Повышенное (>12) |
Среднее пульсовое АД: 44 мм рт ст., норма (<53)
Суточный индекс САД: -6%, найтпикер (<0%)
Суточный индекс ДАД: -11% найтпикер (<0%)
Утренняя динамика
| Величина утр. подъёма САД | 25 мм рт ст. | Норма (<56) |
| Величина утр. подъёма ДАД | 27 мм рт ст | Норма (<36) |
| Скорость утр. подъёма САД | 14 мм рт ст /ч | Повышенное (>10) |
| Скорость утр. подъёма ДАД | -14 мм рт ст /ч | Норма (<6) |
Заключение: 1. Мониторирование проведено: в госпитальных условиях; с отсутствием обследований и процедур с выраженным прессогенным эффектом; с умеренной двигательной активностью. На фоне поддерживающей терапии (эналаприлом 10 мг сутки). С удовлетворительной переносимостью исследования в дневные и ночные часы. Сон в ночные часы: удовлетворительный, однократные пробуждения, не связанные с работой монитора; в дневные часы: нет. Симптомы: нет.
2. Для проведения исследования применен аппарат BPLab с основным осциллометрическим методом, с наличием режима полного сохранения информации. Интервал между измерениями 20 мин днем и 40 мин ночью. Манжета: средняя взрослая, на левой руке. Контрольные измерения: хорошее совпадение с данными клинического АД, не требующее коррекции программными средствами, пальпаторно не выявлена существенная нерегулярность периферического пульса.
3. Анализ проведен без учета эффекта «привыкания», СНС определялась традиционным методом, редактирование данных оператором проводилось. По данным режима полного сохранения информации выявлено: незначительное число измерений АД на фоне нерегулярных пульсовых осцилляций в манжете. По данным статобработки и расчета основных групп показателей.
В дневные и ночные часы: средние значения САД и ДАД, показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД повышены. Значения вариабельности САД в пределах нормы, ДАД повышены в ночные часы.
Суточный ритм АД: для САД и ДАД выраженное нарушение суточного ритма по типу «инвертированный суточный ритм» (средние ночные значения выше дневных) — нельзя исключить эффект плохого сна. Среднее суточное значение пульсового АД (ПАД 24) в пределах нормы.
4. Обращает на себя внимание: нет.
5. По данным СМАД на фоне антигипертензивной терапии регистрируется стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия в течение всех суток.
Дифференциальный диагноз
Мультикистоз почки следует дифференцировать с поликистозом почек, нефробластомой и гидронефрозом.
| Признак | Поликистоз | Гидронефроз | Нефробластома | Мультикистоз |
| Наследственность | АДПП и АРПП | не передается по наследству | не передается по наследству | не передается по наследству |
| Поражение (одно- двусторонне) | Двустороннее | Односторонний двусторонний. | Односторонний двусторонний. | Чаще одностороннее, двустороннее несовместимо с жизнью |
| Клиника |
Снижение трудоспособности, потеря аппетита, слабость;
| Ноющие боли в пояснице, крестце, животе; Кровь в моче; Плотное образование в брюшной полости при ощупывании; Высокую температуру тела, озноб, головные боли, слабость (при присоединении воспаления в почке); При развитии заболевании с двух сторон появляются признаки почечной недостаточности (уменьшение объема отделяемой мочи, отеки, повышение артериального давления). | Кровь в моче. Плотное округлое образование, которое можно прощупать через живот Боль в животе или в пояснице в области почек. Повышенное артериальное (кровяное) давление. Лихорадка (повышение температуры тела до 38-40 градусов, ознобы, повышенная потливость), недомогание, нарушение пищеварения (запор, диарея). Асцит (жидкость в брюшной полости). Отеки нижних конечностей. Варикоцеле | Тупые и ноющие боли в поясничной области на стороне пораженного органа. Могут носить схваткообразный характер. Повышение артериального давления. В зависимости от сдавленного органа, появляются жидкий стул (кишечник), обмороки (нижняя полая вена). |
| УЗИ почек | 1 – размеры почек увеличены на 3 – 5 см и более; 2 – контуры волнистые, чёткие; 3 – дифференциация паренхимы и полостной системы слабо выражена, пирамиды недифференцируются; 4–во всех отделах почек множественные беспорядочно расположенные кистозные структуры размерами от 5 мм до 30 мм; 5 – в паренхиме множество кальцинатов. | 1 – размеры почки увеличены из-за резко расширенной чашечно-лоханочной системы; 2 – неправильной формы; 3 – контуры неровные в виде фиброзированной капсулы почки; 4 – паренхима не визуализируется по причине полной атрофии; 5 – часто отмечается викарная гипертрофия непоражённой почки. | 1 – солидно-кистозное больших размеров образование овальной или округлой формы, имеющее волнистые контуры в виде гиперэхогенной капсулы; 2 – быстрый рост; 3 – локализуется в коре; 4 – заболевание детей. | 1 – размеры почки увеличены за счёт множества кист; 2 – контуры неровные,нечёткие; 3 – в почке помимо множества кист лоцируются гиперэхогенные тяжи фиброзной ткани; 4 – слой паренхимы и почечный синус не дифференцируются; 5 – односторонность поражения; 6 – гипертрофия здоровой почки |
| Лабораторные данные | Анализ крови: может быть анемия (снижение уровня гемоглобина), увеличение мочевины и креатинина (повышаются при снижении функции почек). Анализ мочи: признаки инфекции, низкая плотность (почки теряют способность концентрировать мочу, поэтому мочи выделяется много, и она низкой плотности). Расчет скорости клубочковой фильтрации: специальный анализ, показывающий, насколько интенсивно работают почки. | Анализ крови: снижение количества эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов– при воспалении в почках. Анализ мочи: уменьшение плотности мочи, большое количество эритроцитов и лейкоцитов | Анализ крови и мочи (в моче может быть кровь, признаки воспаления); | Анализ крови: может быть анемия (снижение уровня гемоглобина), увеличение мочевины и креатинина (повышаются при снижении функции почек). Анализ мочи: признаки инфекции, низкая плотность (почки теряют способность концентрировать мочу, поэтому мочи выделяется много, и она низкой плотности). Расчет скорости клубочковой фильтрации: специальный анализ, показывающий, насколько интенсивно работают почки. |
| Осложнения и последствия | Хроническая почечная недостаточность. Воспаление почки при присоединении инфекции (пиелонефрит). Разрыв кисты. Образование камней в почках (мочекаменная болезнь). Нагноение кисты. Кровоизлияние в кисту. У мальчиков, при достижении половозрелого возраста возможно бесплодие (по причине нарушения подвижности сперматозоидов и формирования кист в семенных пузырьках – резервуарах для сперматозоидов). | Атрофия почки (гибель почки). Почечная недостаточность. Инфицирование почки (пиелонефрит) вплоть до формирования из почки мешка с гноем. Артериальная гипертония (повышение артериального давления), с трудом поддающаяся лечению. Появление примеси крови в моче с развитием анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина). | Нарушение оттока мочи. Хроническая почечная недостаточность. Метастазирование | Хроническая почечная недостаточность. Воспаление почки при присоединении инфекции (пиелонефрит). Разрыв кисты. Образование камней в почках (мочекаменная болезнь). Нагноение кисты. Кровоизлияние в кисту. |
Окончательный диагноз и его обоснование
Основной: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Состояние после пиелопластики устья мочеточника справа. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП III-IV ст (СКФ 48 мл/мин/1,73м2)
Осложнения: Вторичная артериальная гипертензия, нефрогенная анемия.
Сопутствующие: МАС дополнительная хорда в полости левого желудочка.
Обоснование окончательного диагноза
Диагноз мультикистоз левой почки поставлен на основании:
Жалоб на интенсивные приступообразные тупые боли в области живота иррадиирущие по бокам.
Данных анамнеза заболевания: диагноз мультикистоз левой почки поставлен в 2014г (диагноз подтвержден данными объективного обследования, данными инструментальных методов исследования: УЗИ МВС - Мультикистоз левой почки. Пиелоэктазия справа. Гидрокалиоз добавочной почки справа.)
Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования: УЗИ МВС- Мультикистозная дисплазия левой почки. Добавочная правая почка. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа. Экскреторная пиелография - Нефункционирующая левая почка. Добавочная почка справа. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа.
Диагноз двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс в анамназе. Состояние после пиелопластики устья мочеточника справа. Удвоение правой почки поставлен на основании:
Данных анамнеза: В 9 месяцев (2006 г) выполнили цистография: Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 ст.
В феврале 2014 г была проведена операция: «Эндоскопическая пиелопластика справа»
Данных дополнительных методов исследования: Экскреторная пиелография - Нефункционирующая левая почка. Добавочная почка справа. Пиелоэктазия правой почки. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа.
Диагноз Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение поставлен на основании:
Данных лабораторных исследований:
ОАМ (лейкоцитурия, протеинурия)
Нечипоренко: лейкоцитурия (4000)
Диагноз ХБП III-IV ст (СКФ 48 мл/мин/1,73м2) поставлен на основании:
Выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации (до – 48 мл/мин/1.73 м2)
Обнаружено превышение нормы креатинина, мочевины и мочевой кислоты, снижение общего белка в биохимическом анализе крови.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Режим стационарный
2.Диета (Ограничение потребления соли (не более 1,5 г/сут))
3.Хофитол внутрь 1 таб 3 раз/сут
4.Эналаприл внутрь 10 мг утром и 5 мг вечером
5.Мальтофер внутрь 10 ml в сутки
6.Гидрокарбонат Na 4% 100ml в сутки, в/в капельно
7.Амлодипин внутрь по 5 мг 1 раз в сутки
8.Альфа Д3-тева 0,5 мкг/сут в течение 2-х месяцев.
ДНЕВНИК
| Дата | Дневник наблюдения | Назначения |
| 23.04.2018 | Общее состояние относительно удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, боли в животе не беспокоят. Сохраняется умеренная общая слабость. Объективно: кожные покровы и выдимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярно, в нижних отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги , периферических отеков нет. ЧСС 85 пульс 85 АД 145 и 110 мм рт ст ЧДД 18 T 36.7 | Хофитол внутрь 1 таб 3 раз/сут .Эналаприл внутрь 10 мг утром и 5 мг вечером .Мальтофер внутрь 10 ml в сутки .Гидрокарбонат Na 4% 100ml в сутки, в/в капельно Амлодипин внутрь по 5 мг 1 раз в сутки .Альфа Д3-тева 0,5 мкг/сут в течение 2-х месяцев. |
| 24.04.2018 | Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета, чистые. Ритм сердца правильный. Ослабление тона на верхушке, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. Лечение продолжить.ЧСС 80 пульс 80 АД 140 и 100 мм рт ст ЧДД 19 T 36.8 | Хофитол внутрь 1 таб 3 раз/сут Эналаприл внутрь 10 мг утром и 5 мг вечером Мальтофер внутрь 10 ml в сутки Гидрокарбонат Na 4% 100ml в сутки, в/в капельно Амлодипин внутрь по 5 мг 1 раз в сутки Альфа Д3-тева 0,5 мкг/сут в течение 2-х месяцев. |
| 25.04.2018 | Общее состояние относительно удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, боли в животе не беспокоят. Объективно: кожные покровы и выдимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярно, в нижних отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги , периферических отеков нет. ЧСС 78 пульс 78 АД 140 и 95 мм рт ст ЧДД 18 T 36.6 | Хофитол внутрь 1 таб 3 раз/сут Эналаприл внутрь 10 мг утром и 5 мг вечером Мальтофер внутрь 10 ml в сутки Гидрокарбонат Na 4% 100ml в сутки, в/в капельно Амлодипин внутрь по 5 мг 1 раз в сутки Альфа Д3-тева 0,5 мкг/сут в течение 2-х месяцев. |
ЭПИКРИЗ
Пациентка Е.К.Н. 12 лет находилась в отделение нефрологии ГУЗ «СОДБК» с 3.04.18 по 25.04.18 с диагнозом «Основной: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Состояние после пиелопластики устья мочеточника справа. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП III-IV ст (СКФ 48 мл/мин/1,73м2)
Осложнения: Вторичная артериальная гипертензия, нефрогенная анемия.
Сопутствующие: МАС дополнительная хорда в полости левого желудочка.»
Диагноз был поставлен на основании жалоб на интенсивные приступообразные тупые боли в области живота иррадиирущие по бокам, повышение АД до 170 и 110 мм рт. ст.
Данных анамнеза заболевания:
Считает себя больной с 2009 г, когда появились жалобы на боли в животе и частые мочеиспускания. Обратились в ГАУЗ СО «Энгельсская районная больница». Изменения в ОАМ (белок 0,6 г/л, лейкоциты 30-40 в п/з) Амбулаторно УЗИ МВС – Пиелоэктазия справа. Гидрокалиоз добавочной почки справа. Получала антибиотикотерапию Ампициллином с положительным эффектом. До 2013 г жалоб не предъявляла, в ОАМ без патологии.
В феврале 2014 г обратились в Клиническую больницу им.С.Р.Миротворцева СГМУ по поводу ухудшения состояния (боли появлялись чаще, частое мочеиспускание). В ОАК (белок 0,8 г/л, лейкоциты – 20-30 в п/з) УЗИ МВС – Мультикистоз левой почки. Пиелоэктазия справа. Гидрокалиоз добавочной почки справа. Экскреторная пиелография - Нефункционирующая левая почка. Добавочная почка справа. Пиелоэктазия правой почки. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа. Rо- признаки хронического пиелонефрита. Поставлен диагноз: Мультикистоз левой почки. Двусторонний ПМР в анамназе. Удвоение правой почки. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП II ст. (СКФ 65 мл/мин/1,73м2). Была проведена операция: «Эндоскопическая пиелопластика справа»
С 2014 г 2 раза в год получает стационарное лечение в отделение нефрологии ГУЗ «СОДБК».
Данных лабораторных и инструментальных методов исследований: ОАК(снижение показателей гемоглобина и эритроцитов);ОАМ (прозрачность-мутная, гипостенурия, протеинурия, лейкоцитоурия); БХ(снижен общий белок, повышена концентрация креатинина, мочевины и мочевой кислоты (из-за нарушения функции почек), повышен СРБ); Проба Зимницкого (гипоизостенурия);Проба Нечипоренко (лейкоцтурия);СКФ снижена больше, чем на 50%; УЗИ МВС (Мультикистозная дисплазия левой почки. Добавочная правая почка. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа.) Экскреторная урография (Нефункционирующая левая почка. Добавочная почка справа. Гидрокалиоз добавочной почки. Мегауретер справа. Признаки хронического пиелонефрита.) СМАД (регистрируется стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия в течение всех суток.)
Было проведено следующее лечение:
1.Режим стационарный
2.Диета (Ограничение потребления соли (не более 1,5 г/сут))
3.Хофитол внутрь 1 таб 3 раз/сут
4.Эналаприл внутрь 10 мг утром и 5 мг вечером
5.Мальтофер внутрь 10 ml в сутки
6.Гидрокарбонат Na 4% 100ml в сутки, в/в капельно
7.Амлодипин внутрь по 5 мг 1 раз в сутки
8.Альфа Д3-тева 0,5 мкг/сут в течение 2-х месяцев.
Динамика течения заболевания за время нахождения в больнице положительная. исчезли жалобы по основному заболеванию.
Оценка эффективности лечения: улучшение. Исчезли жалобы на боли в животе, снизилось АД до 140 и 100 мм рт. ст.
Состояние больной при выписке: удовлетворительное
Прогноз для жизни относительно благоприятный
Рекомендации
Наблюдения терапевта
Консультация нефролога для определения дальнейшей тактики лечения ХБП
Контроль АД
Диета с ограничением поваренной соли.
Продолжить прием препаратов:
Эналаприл внутрь 10 мг утром и 5 мг вечером
Амлодипин внутрь по 5 мг 1 раз в сутки
Альфа Д3-тева 0,5 мкг/сут в течение 2-х месяцев.
Список литературы
1.Внутренние болезни под ред. Ройтберг Г. Е. Струтынский А. В. Москва ОАО «Медицина» 2016 г
2. Ультразвуковая диагностика. Атлас. Под ред. Ю. А. Аллахвердов
Ростов - на - Дону 2013
3. Педиатрия Учебник Утц И.А. Издательство «Академия» 2008
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
