92007 (754353), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Устранение возникающей гипертермии. При тяжелом течении тиреотоксического криза может развиться выраженная гипертермия, представляющая большую опасность для организма больного.
Для снижения температуры тела рекомендуются следующие мероприятия:
1) общее охлаждение больного (пузыри со льдом, влажные холодные обтирания, обтирания эфирно-спиртовой смесью, охлаждение вентилятором);
2) в/м введение 2—4 мл 50%-ного раствора анальгина, 2 мл 1 %-ного раствора димедрола, 1 мл пипольфена. Применение в качестве жаропонижающих средств салицилатов и ацетилсалициловой кислоты противопоказано, так как они повышают уровень тироксина и трийодтиронина в крови.
Болезни щитовидной железы
Гипотиреоз
Гипотиреоз — синдром недостаточного обеспечения организма гормонами щитовидной железы. В зависимости от причины различают следующие формы заболевания: первичную, вторичную, третичную, периферическую, смешанную, врожденную, приобретенную.
Лечение гипотиреоза направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гипотиреоза, комплексное лечение с применением заместительной терапии тиреоидными препаратами, профилактику и лечение сопутствующих заболеваний.
Устранение причины, вызвавшей заболевание
Этиологическое лечение не является основным, так как не всегда может оказать положительный эффект. Так, например, при инфекционно-воспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области проведенная своевременно противовоспалительная терапия может привести к восстановлению тиреотропной функции гипофиза. Устранение причины лекарственного гипотиреоза также приводит к выздоровлению. В остальных случаях основным лечением будет являться заместительная терапия.
Комплексная терапия и терапия тиреоидными препаратами
Основным методом лечения всех форм гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами и содержащими их препаратами.
Для лечения гипотиреоза используют следующие тиреоидные препараты: тиреоидин (таблетки по 0,05 и 0,1 г), L-тироксин (таблетки по 50 и 100 мкг), трийодтиронин (таблетки по 20 и 50 мкг), тиреотом (1 таблетка препарата содержит 40 мкг Т4 и 10 мкг Т3), тиреотом-форте (1 таблетка препарата содержит 120 мкг Т4 и 30 мкг Т3), тиреокомб (1 таблетка препарата содержит 70 мкг Т4, 10 мкг Т3 и 150 мкг калия йодида).
При проведении заместительной терапии тиреоидными препаратами необходимо придерживаться следующих принципов:
1) лечение тиреоидными препаратами проводится в течение всей жизни. Исключением являются случаи передозировки тирео-статических средств во время лечения токсического зоба или ранний послеоперационный период после субтотальной резекции щитовидной железы;
2) дозы тиреоидных препаратов подбираются с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, степени тяжести гипотиреоза. Чем тяжелее форма гипотиреоза и чем дольше больной находился без лечения, тем выше чувствительность организма (особенно миокарда) к тиреоидным препаратам;
3) при наличии у больного ишемической болезни сердца начальные дозы препаратов должны быть минимальными и повышение их должно производиться медленно. Связано это с тем, что назначение больших доз препаратов или их быстрое увеличение могут вызвать обострение ишемической болезни сердца. Возможно развитие безболевой ишемии миокарда, поэтому лечение проводится под постоянным электрокардиографическим контролем;
4) назначение последующей дозы препарата должно производиться только после проявления полного эффекта от предыдущей дозы, иногда для этого требуются 6 недель.
При первичном гипотиреозе назначаются малые дозы препаратов, так как среднетерапевтические дозы могут привести к блокаде дыхательных ферментов, обострению коронарной недостаточности и развитию инфаркта миокарда. Начальные дозы тиреоидина для больных молодого и среднего возраста — 0,0025 г и для пожилых — 0,015 г. Каждые 3—5 дней дозу удваивают, доводя ее до оптимальной — 0,015—0,3 г в день. При наличии ишемической болезни сердца тиреоидин назначают по 0,02 г, увеличивая дозу каждую неделю на 0,01 г. Одновременно следует назначить средства, улучшающие коронарное кровообращение и обменные процессы в миокарде. Начальные дозы трийодтиронина — 5—10 мкг в день, затем их постепенно увеличивают каждые 3—5 дней до достижения состояния клинической компенсации гипотиреоза. В настоящее время препаратом выбора является L-тироксин, так как он имеет ряд положительных особенностей. Его воздействие на миокард менее выражено, чем у трийодтиронина и содержащих его препаратов.
Учитывая возможность безболевой ишемии миокарда, пожилым больным L-тироксин назначают по 25—50 мкг 1 раз в сутки. Суточную дозу препарата увеличивают постепенно на 25—50 мкг каждые 4 недели до полной компенсации недостаточности щитовидной железы. В некоторых случаях рекомендуют начинать лечение тироксином с 10—25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 недели (до 100—200 мкг в сутки). Обычно поддерживающая доза тироксина, необходимая для достижения эутиреоза, составляет 150—200 мкг в сутки. Однако эта доза не может быть одинаковой для всех больных. Доза тироксина, обеспечивающая эутиреоидное состояние, индивидуальна.
При отсутствии L-тироксина можно воспользоваться комбинированными препаратами — тиреокомбом, тиреотомом, тиреотомом форте. Начальная доза этих препаратов составляет 1/4—1/8 таблетки 1 раз в день. Дальнейшее повышение доз производится медленно — на 1/4—1/2 таблетки 1 раз в 1—2 недели до достижения оптимальной дозы (она может достигать 1—2 таблеток в день, иногда больше).
При тахикардии или артериальной гипертензии совместно с р-блокаторами (анаприлин, тразикор). При сочетании гипотиреоза и гипокортицизма - заместительная терапия кортикостероидами, предшествующая или назначаемая одновременно с тиреоидной. Витамины А, С, В1 при показаниях мочегонные (триампур, верошпирон), коронарорасширяющие средства.
В комплексной терапии гипотиреоза целесообразно применение спленина, который снимает миксематозные отеки, улучшает аппетит, повышает антитоксическую функцию печени. Спленин назначается по 2 мл в/м ежедневно в течение 2—3 недель. Для улучшения функции печени применяют сирепар по 2 мл в/м ежедневно в течение 3 недель, витамины В6 и В12. При железодефицитных анемиях, развивающихся при гипотиреозе, назначают тиреоидные гормоны и препараты железа.
Лечения гипотиреоза у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. На фоне лечения тиреоидными препаратами у больных могут быть учащение приступов стенокардии, повышение артериального давления, развитие тахикардии; возможны различные аритмии, а иногда даже инфаркт миокарда. У таких больных лечение нужно начинать с минимальных доз тиреоидных препаратов и медленно повышать их до оптимальных доз, вызывающих эутиреоидное состояние.
Лечение проводится под контролем артериального давления, числа сердечных сокращений и электрокардиографии. При развитии инфаркта миокарда тиреоидные препараты отменяют на несколько дней с последующим их назначением, но в меньшей дозировке.
Лечение диффузного токсического зоба и тиреотоксического криза
ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ
ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ (болезнь Грейвса- Базедова) -заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.
Этиология, патогенез. Имеют значение наследственные факторы, инфекции, интоксикации, психические травмы. В основе патогенеза - нарушения иммунного "надзора", приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперплазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные виды обмена веществ, органы и ткани,
Симптомы, течение. Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, повышенную возбудимость, нарушение сна, слабость, утомляемость, потливость, тремор рук и дрожание всего тела. Прогрессирует похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела - "жирный Базедов". Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз: экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок, симптомы Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда).
К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тиреотоксическая кардиомиопатия: тахикардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности. В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным симптомом тиреотоксикоза. Характерно большое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давления, расширение границ сердца влево, усиление тонов, функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией, пульсация сосудов в области шеи, живота.
Отмечаются также диспепсические явления, боль в животе, в тяжелых случаях-увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.
При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности:
резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов.
Частым симптомом токсического зоба является мышечная слабость, сопровождающаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отделов мышц конечностей. Неврологическое обследование выявляет гиперрефлексию, анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга.
В некоторых случаях может наблюдаться утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп (претибиальная микседема).
У женщин часто развивается нарушение менструального цикла, у мужчин - снижение потенции, иногда дву- или односторонняя гинекомастия, исчезающая после излечения тиреотоксикоза.
В пожилом возрасте развитие тиреотоксикоза вызывает потерю массы тела, слабость, мерцательную аритмию, быстрое развитие сердечной недостаточности, ухудшение течения ИБС. Часты изменения психики - апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия.
Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3-5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100-120 в 1 мин, потеря массы тела 8-10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120-140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.
В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиреонина; уровень тиреотропного гормона низкий. Поглощение 131I и 99Т с щитовидной железой высокое. При рефлексометрии - укорочение продолжительности ахиллова рефлекса.
В сомнительных случаях проводят пробы с тиролиберином. Отсутствие повышения уровня тиреотропного гормона при введении тиролиберина подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.
Лечение при диффузном токсическом зобе многоплановое и включает в себя лечение тиреостатическими средствами, глюкокортикоидами, адреноблокаторами, лечение радиоактивным йодом, проведение иммуномодулирующей терапии, хирургическое лечение, симптоматическая терапия и лечение офтальмопатии.
Тиреостатические препараты. При лечении тиреостатическими средствами используются следующие препараты:
Мерказолил — препарат, блокирующий образование тиреоидных гормонов на уровне взаимодействия моно- и дийодтирозина, а также тормозящий йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулина. Он также оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, снижает титры антитиреоидных антител.
Используют его в следующих дозировках: при легкой степени развития заболевания применяют 30 мг в сутки, при тиреотоксикозе средней тяжести и в тяжелой форме суточные дозы мерказолила достигают 40—60 мг.
Указанные суточные дозы распределяются на 4 приема и в течение 2—3,5 недель приводят к уменьшению симптомов тиреотоксикоза, увеличению массы тела.
С момента наступления выраженного клинического улучшения (уменьшения общего возбуждения, урежения пульса до 90—100 ударов в минуту) доза мерказолила постепенно снижается, приблизительно по 5 мг каждые 7 дней и доводится до поддерживающей, обычно составляющей 2,5—10 мг в день. Прием поддерживающей дозы мерказолила продолжается до 1—1,5 лет.
Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы мерказолила. При применении мерказолила возможно возникновение побочных действий, среди которых развитие лейкопении и агранулоцитоза, для своевременного выявления которых необходимо исследовать кровь при суточной дозе мерказолила более 30 мг 1 раз в 10 дней, при поддерживающей дозе — 1 раз в месяц; аллергические реакции в виде эритемы, зудящих красных пятен или крапивницы; увеличение размеров щитовидной железы и увеличение экзофтальма.
При развитии лейкопении назначаются стимуляторы лейкопоэза (метилурацил по 0,5 г 3 раза в день, нуклеиновокислый натрий по 0,1 г 3 раза в день, пентоксил по 0,2 г 3 раза в день) в течение 2—3 недель.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
