92007 (754353), страница 13
Текст из файла (страница 13)
5) устранение гипотермии;
6) устранение выраженной анемии;
7) лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, которые привели к развитию комы.
Больных в состоянии гипотиреоидной комы необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации, так как к выведению больного из коматозного состояния следует приступать немедленно. Приступая к лечению, необходимо провести определение содержания тироксина, трийодтиронина, тирео-тропина, кортизола, глюкозы, натрия, хлоридов, газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, записать электрокардиог грамму, произвести катетеризацию мочевого пузыря.
Заместительная терапия тиреоидными гормонами с применением глюкокортикоидов. Этот метод является основополагающим при лечении больного, находящегося в гипотиреоидной коме. В ряде случаев дифференцировать первичную и вторичную гипотиреоидную недостаточность невозможно, поэтому лечение гипотиреоидной комы следует проводить сочетанным назначением тиреоидных и глюкокортикоидных препаратов. Лечение начинают с применения L-тироксина, так как он обладает меньшим кардиотропным действием.
Лечение рекомендуется начинать с введения тироксина в/в по 250 мг каждые 6 ч, что приводит к повышению уровня гормона в периферических тканях до насыщения в течение 24 ч. Первоначальную суточную дозу тироксина (400—500 мкг) рекомендуют вводить в/в медленно. Затем переходят на поддерживающие дозы тироксина — 50—100 мкг в сутки. Действие L-тироксина проявляется не сразу, а через несколько часов. Поэтому рекомендуется применение трийодтиронина в дозе 25—50 мкг.
Однако в/в введение трийодтиронина оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему. Поэтому существует методика лечения трийодтиронином путем введения его через желудочный зонд. Вводят вначале 100 мкг трийодтиронина, добавляя затем 25—100 мкг каждые 12 ч. Доза подбирается в зависимости от динамики повышения температуры тела и клинической симптоматики.
Как уже говорилось, лечение глюкокортикоидными препаратами проводится одновременно с применением тиреоидных препаратов, так как последние могут усугубить имеющуюся у больных надпочечниковую недостаточность. Одновременно с тиреоидными гормонами вводят в/в или через желудочный зонд каждые 2—3 ч 10—15 мг преднизолона или 25 мг водорастворимого гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината), а в/м — по 50 мг гидрокортизона 3—4 раза в сутки. Через 2—4 дня дозу глюкокортикоидов постепенно снижают. В некоторых случаях можно вводить 100 мг преднизолона в/в капельно в течение суток или в/м 100—300 мг гидрокортизона в сутки. После восстановления сознания, улучшения общего состояния, нормализации частоты сердечных сокращений и частоты дыхания глюкокортикоиды постепенно отменяют.
Устранение гипогликемии. Нормализация уровня глюкозы в крови способствует улучшению функций головного мозга, миокарда, почек. Для устранения гипогликемии рекомендуются внутривенное введение 20—30 мл 40%-ного раствора глюкозы и в/в капельное вливание 500—1000 мл 5%-ного раствора глюкозы. Необходим обязательный контроль центрального венозного давления, диуреза.
Устранение дыхательных нарушений. У больных, находящихся в гипотиреоидной коме, дыхание постепенно становится редким. Для улучшения легочной вентиляции используется ингаляция увлажненным кислородом через носовые катетеры. В более тяжелых случаях необходимо применение искусственной вентиляции легких. При резком урежении ритма дыхания следует вводить в/в 2—4 мл кордиамина, который стимулирует дыхательный центр. Введение кордиамина в течение суток можно повторить 3—4 раза под контролем артериального давления.
Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы. Нередко у больных, находящихся в коме, отмечается выра¬женное снижение артериального давления вплоть до развития коллапса и явлений левожелудочковой недостаточности. Применение симпатотонических препаратов, особенно норадреналина, противопоказано, так как на фоне лечения тиреоидными препаратами они могут спровоцировать развитие инфаркта миокарда.
Для устранения коллаптоидного состояния применяют в/в капельное введение реополиглюкина, полиглюкина, 10%-ного раствора альбумина, 5%-ного раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. Объем инфузионной терапии контролируется по показателям диуреза, артериального давления, центрального венозного давления, симптомов сердечной недостаточности. В среднем объем инфузии может составлять от 0,5 до 1 л жидкости в сутки. Введение больших количеств жидкости может оказаться опасным из-за перегрузки сердца и усугубления сердечной недостаточности.
Для повышения артериального давления применяют в/в капельное введение ангиотензиномида. Его действие обусловлено повышением периферического сопротивления сосудов. На тонус вен препарат влияет незначительно. Прямого действия на сердце ангиотензинамид не оказывает и в терапевтических дозах аритмий не вызывает.
Ангиотензинамид выпускается во флаконах по 0,001 г. Содержимое флакона растворяют в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы и вводят, в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту. При недостаточном эффекте скорость введения повышают до 40—80 капель в минуту (10—20 мкг/мин).
При повышении систолического артериального давления до 100 мм рт. ст. скорость инфузии можно снизить до 1—Змкг/мин. Препарат можно вводить длительно (в течение нескольких часов). При применении ангиотензиномида возможно усиление бради-кардии, в этом случае необходимо введение 0,5—1 мл 0,1%-ного раствора атропина п/к.
При развитии сердечной недостаточности вводятся сердечные гликозиды (строфантин — в/в капельно 0,3—0,5 мл 0,05%-ного раствора на 300 мл 5%-ного раствора глюкозы). При гипотиреозе (особенно при гипотиреоидной коме) миокард гиперчувствителен к сердечным гликозидам, и могут легко развиться явления гликозидной интоксикации.
Для улучшения метаболических процессов в миокарде рекомендуется в/в введение 50—100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 0,5%-ного раствора липоевой кислоты, 5 мл 10%-ного раствора милдроната.
Устранение гипотермии. Прогрессирующее снижение температуры тела значительно ухудшает прогноз. Для согревания больного необходимо укутать одеялами, а также медленно повышать комнатную температуру (на 1 °С в час, но не выше 25 °С). Активное согревание больного грелками, лампами, бутылками с горячей водой не рекомендуется, потому что при этом происходит периферическая вазодилатация, что ухудшает кровоток во внутренних органах и вызывает развитие коллапса. В дальнейшем по мере проявления эффекта тиреоидных гормонов температура тела постепенно повышается.
Устранение выраженной анемии. О появлении выраженной анемии говорят в том случае, если содержание гемоглобина падает до 50 г/л и ниже. Для устранения этого проявления комы необходимо производить переливание эритроцитарной массы. Вливание эритроцитарной массы в наиболее тяжелых случаях проводится неоднократно. Купирование анемии приводит к уменьшению гипоксии органов и тканей, в том числе головного мозга. Это способствует быстрейшему выходу из комы. Тиреоидные препараты также содействуют снижению проявлений анемии.
Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы. Для устранения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия. Однако дозы антибиотиков до выхода больного из комы могут быть снижены. Это связано с замедлением процессов метаболизма и выведения антибиотиков из организма. При отсутствии своевременной и адекватной терапии летальный исход наступает в результате развития дыхательной и сердечной недостаточности, в некоторых случаях — от тампонады сердца вследствие большого скопления выпота в полости перикарда. До 40% больных погибают даже при своевременно начатой энергичной терапии.
Лечение ожирения
ОЖИРЕНИЕ - заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани. Чаще ожирение возникает после 40 лет, преимущественно у женщин.
Этиология, патогенез. Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-за нарушения контроля расхода энергии. Несомненна роль наследственно-конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс).
Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. Повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: увеличиваются секреция АКТГ, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. Снижается секреция соматотропного гормона, обладающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов. Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности его действия. Нарушается метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним.
Выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое и эндокринное ожирение. Алиментарно-конституциональное ожирение носит семейный характер, развивается, как правило, при систематическом переедании, нарушении режима питания, отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез:
гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Однако при всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.
Симптомы, течение. Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тепа. Выделяют четыре степени ожирения и две стадии заболевания - прогрессирующую и стабильную. При 1 степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, при II - избыток составляет 30-40%, при III степени-50-99%, при IV-фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более.
Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле:
Масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате); за норму принимается индекс массы, составляющий 20-24,9, при I степени - индекс 25-29,9, при II - 30-40, при III - более 40.
Больные I - II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют, при более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике.
При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин - различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин - снижение потенции. Нечистота и трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД. При электроэнцефалографическом исследовании больных с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга. Определение экскреции 17-ОКС и 17-КС часто выявляет их умеренное повышение.
Для дифференциальной диагностики гипоталамического ожирения и гиперкортицизма проводят малый дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.
При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест.
При нарушениях менструального цикла - гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.
Лечение комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов (100-120 г) и отчасти жиров (80-90 г) преимущественно животных при достаточном содержании белков (120 г), витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Применяют разгрузочные дни: белковые (350. г отварного мяса или 500 г творога), фруктовые и т. д. Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж.
На фоне потери массы тела снижается основной обмен, что способствует сохранению поступившей с пищей энергии и снижению эффективности диетического лечения. Это требует в процессе лечения перерасчета суточной калорийности пищи и увеличения двигательной активности. Больным с повышенным аппетитом назначают анорексигенные препараты: фепранон, теронак. Курс лечения не более 1 -1,5 мес из-за возможного возникновения пристрастия к ним. В связи с возбуждающим действием препаратов рекомендуется применять их в первой половине дня. В качестве жиромобилизующего средства назначают адипозин по 50 ЕД 1-2 раза в сутки курсами по 20-30 дней в комбинации с мочегонными препаратами. Используют тиреоидные препараты (тиреоидин до 0,3 г в день, трийодтиронин от 20 до 100 мгк) под контролем пульса и ЭКГ-исследования. При нарушении толерантности к углеводам - бигуаниды (адебит, диформин, глиформин), обладающие также липолитическими и отчасти анорексигенными свойствами.
У женщин при отсутствии восстановления функции яичников на фоне снижения и нормализации массы тела проводят медикаментозную коррекцию синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон). В случаях увеличения массы тела на фоне прогестино-эстрогенных препаратов их отменяют и назначают про-гестерон и синтетические гестагены. В некоторых случаях эффективна терапия кломифен-цитратом (клостильбегит, кломид), менопаузальным человеческим гонадотропином в сочетании с хорионическим гонадотропином. При гирсутизме - антиандрогены (андрокур) в комбинации с микрофоллином, верошпирон.
При ожирении IV степени терапией выбора являются хирургические методы лечения. При эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.
Лечение комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения.
Лечебное питание при ожирении
Для лечения больных ожирением существует несколько диет. Основной принцип диетотерапии заключается в резком ограничении калорийности рациона. Степень сокращения калорийности должна быть пропорциональна степени превышения нормальной массы тела, т. е., исходя из величины нормальной массы тела, производят ориентировочный расчет рекомендуемой диеты. Обычно при выраженном ожирении калорийность пищевого рациона должна быть на 40% меньше нормальной потребности. В зависимости от состояния больного и эффективности лечения этот процент может быть снижен до 30 или увеличен до 50. При этом желательно учитывать энерготраты больного при стандартной физической нагрузке. Идеальную массу тела легко рассчитать по формуле Брока, по которой масса тела в килограммах равняется величине роста в сантиметрах за вычетом 100. Конечно, эта формула верна лишь приблизительно, но ориентировочно ею можно пользоваться.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
