92007 (754353), страница 12
Текст из файла (страница 12)
6. Оперативное лечение. Если причиной развития криза являются опухолевый процесс или гиперплазия паращитовидных желез, то удаление паратирео-аденомы или субтотальная резекция гиперплазированных паращитовидных желез будут самыми эффективными методами. К хирургическому лечению приступают в случае улучшения общего состояния и ликвидации сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.
7. Другие методы лечения.
Если причиной развития криза являются метастазы злокачественных опухолей в костях, то применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Они блокируют развитие деструктивного процесса и вымывание кальция из костей. Для этого назначают индометацин по 25 мг каждые 6 часов при отсутствии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для связывания кальция плазмы крови в/в также можно вводить до 250 мл 2,5%-ного раствора цитрата натрия. Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты тоже связывает кальций. Вводится препарат в/в капельно со скоростью 8—12 капель в минуту. Расчет дозы производится следующим образом: 50 мг на 1 кг веса (например, на 70 кг веса — 3500 мг, т. е. 7 мл 5%-ного раствора). Введение препарата производится в 300—400 мл 5%-ного раствора глюкозы. Длительность инфузии составляет 4—6 ч. При быстром введении препарата возможно развитие таких осложнений, как гломерулонекроз, кровоизлияния в паренхиматозные органы и резкое снижение артериального давления.
Лечение гипопаратиреоза
ГИПОПАРАТИРЕОЗ
ГИПОПАРАТИРЕОЗ (тетания) - заболевание, характеризующееся снижением функции околощитовидных желез, повышенной нервно-мышечной возбудимостью и судорожным синдромом.
Этиология. Удаление или повреждение околощитовидных желез во время операции, их поражение при инфекциях, интоксикациях, аутоиммунных нарушениях, снижение чувствительности тканей к действию паратгормона.
Патогенез. Недостаточное выделение паратгормона, приводящее к нарушениям кальциево-фосфорного гомеостаза (гипокальциемия и гиперфосфатемия). Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется склонность к развитию судорожного синдрома.
Симптомы, течение. Приступу судорог обычно предшествуют чувство онемения, ползания мурашек в области верхней губы, пальцев рук и ног, похолодание конечностей, чувство скованности. Затем развиваются болезненные тонические и клонические судороги отдельных групп мышц:
конечностей, лица, туловища. Судороги наблюдаются преимущественно в сгибательных мышцах, поэтому кисть руки принимает характерное положение "руки акушера".
При тетании сгибательных мышц нижних конечностей стопа сгибается внутрь, пальцы подгибаются к подошве ("конская стопа"). Судороги лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом, образованием "рыбьего рта".
Распространение судорог на мышцы шеи может вызвать ларингоспазм, сопровождающийся одышкой, цианозом, иногда асфиксией. Могут развиться пилороспазм с рвотой, тошнотой, ацидозом; спазмы мускулатуры кишечника, мочевого пузыря. Спазм венечных сосудов сердца сопровождается резкими болями в области сердца. Приступы тетании провоцируются различными раздражителями: болевыми, механическими, термическими, гипервентиляцией.
Постукивание по стволу лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение мышц лба, верхнего века, рта (симптом Хвостека), постукивание вдоль верхней веточки лицевого нерва у наружного края глазницы приводит к сокращению круговой мышцы века; перетягивание плеча жгутом - к характерному положению кисти - "рука акушера" (симптом Труссо).
При длительном течении заболевания в межприступный период больных беспокоят потливость, ухудшение зрения из-за нарушения аккомодации, звон в ушах, снижение слуха. Развиваются гипокальциемическая катаракта, ломкость ногтей, ломкость и кариес зубов. Наблюдаются изменения психики: снижение интеллекта, нарушение памяти, неврозы.
Содержание кальция в крови снижено, особенно ионизированной его фракции; установлена зависимость между тяжестью тетании и степенью снижения уровня кальция в крови. Содержание фосфора в крови выше нормы, экскреция кальция и фосфора с мочой снижена. Уровень паратиреоидного гормона в крови снижен.
Лечение. Для купирования приступа тетании в/в вводят 10-20 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, паратиреоидин - 2 мл в/м.
Для предупреждения приступов назначают внутрь препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 4-6 г/сут; паратиреоидин - 2 мл 2-3 раза в неделю курсами 1,5-2 мес; препараты, улучшающие всасывание кальция в кишечнике (дигидротахистерол) по 10-25 капель 2-3 раза в день, анаболические стероиды (метандростенолон, нероболил, ретаболил, силаболин), диету, богатую кальцием (молоко, сыр, капуста, салат, редис, абрикосы, клубника, лимоны).
Лечение при гипопаратиреозе направлено на купирование приступа тетании (гипокальциемического криза) и проведение курса перманентной терапии — диетотерапии, лечения препаратами кальция и магния, витаминотерапии, лечения поражений центральной нервной системы и других методов лечения. К ним относятся физиотерапевтическое лечение (ультрафиолетовое облучение кожи), хирургическое лечение (трансплантация паращитовидных желез).
Купирование приступа тетании. Приступ тетании является неотложным состоянием и требует немедленного оказания помощи. Связано это с несколькими причинами. Самой главной является возникновение ларинго- и бронхоспазма, что приводит к асфиксии. Также во время приступа тетании возникает длительный и интенсивный спазм коронарных сосудов, что приводит к тяжелым нарушениям коронарного кровообращения.
Неотложная терапия тетанического приступа заключается во в/в введении препаратов кальция. Наиболее часто применяется 10%-ный раствор кальция хлорида. Кальций быстро утилизируется тканями и быстро выводится с мочой, поэтому рекомендуется вводить в/в не менее 40 мл 10%-ного раствора кальция хлорида, это обеспечивает терапевтический эффект на 8 ч. При обычном введении хлорида кальция (10—20 мл 10%-ного раствора) эффект будет иметь продолжительность 2—3 ч. В тяжелых случаях после введения 40 мл 10%-ного раствора кальция хлорида проводится длительная (в течение 4—6 ч) в/в инфузия 100 мл 10%-ного раствора кальция хлорида в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Для купирования тетанического приступа можно использовать в/в введение 10%-ного раствора кальция глюконата. Доза кальция глюконата в связи с малым содержанием ионов кальция должна быть удвоена по сравнению с дозой хлорида кальция. Рекомендуется следующая методика введения кальция глюконата: внутривенно вводятся 20 мл раствора кальция глюконата в течение 10 мин, затем 60 мл раствора кальция глюконата растворяются в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы и вводят в/в капельно.
При проведении курса терапии солями кальция необходимо каждые 4 ч проводить контроль кальция в крови во избежании передозировки. При возникновении рецидива приступа тетании проводится повторный курс лечения солями кальция.
Одновременно с внутривенным введением проводится пероральный прием препаратов. Также рекомендуется прием паратиреоидина (экстракта паращитовидных желез крупного рогатого скота). Механизм его действия заключается в воспроизведении эффекта паратгормона, который синтезирует и, соответственно, повышает содержание кальция в крови.
Препарат вводится в/м в дозе 40—100 ед. (2—5 мл). Эффект паратиреоидина наступает через 2—3 ч и длится около 24 ч, мак¬симум действия проявляется через 18 ч. Введение паратиреоидина назначается на фоне приема препаратов кальция в/в. После купирования судорог внутривенным введением препаратов кальция можно ввести в/в с целью успокоения больных 2 мл седуксена или реланиума. При развитии тяжелого ларингоспазма, асфиксии прибегают к интубации, иногда может понадобиться трахеотомия.
Диетотерапия. В лечении гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция, магния (молочные продукты, овощи, фрукты) и витамином D (рыбий жир, сельдь, печень, яичный желток), с ограничением фосфора. Больному рекомендуют молоко, творог, сыр, капусту, морковь, салат, редис, абрикосы, лимоны, клубнику, малину, толокно. Желательно также употребление печени, яичного желтка, сельди, рыбьего жира, которые усиливают всасывание кальция в кишечнике. Необходимо резко ограничить употребление мяса, так как оно содержит много фосфора. Кроме того, употребление мяса усиливает тетанию в связи со снижением дезинтоксикационной функции печени.
Лечение препаратами кальция и магния. Прием препаратов кальция считается основным методом лечения. Наиболее часто применяются кальция хлорид, кальция глюконат, кальция лактат. В начале лечения дозы препаратов могут быть большими, что позволяет купировать симптомы гипопаратиреоза. Затем по мере улучшения состояния больного проводят снижение дозы препаратов кальция и назначается индивидуальная поддерживающая доза. Для улучшения всасывание кальция в кишечнике рекомендуется назначение витамина D.
Кальция хлорид применяют внутрь в виде 10%-ного раствора по 1—2 ст. л. 3—6 раз в сутки в зависимости от выраженности гипокальциемии. В связи с тем что кальция хлорид значительно раздражает желудок (нередко возникают тошнота, боли в эпигастрии), его лучше принимать после еды.
Кальция глюконат переносится лучше. Его назначают в таблетках по 0,5 г в суточной дозе 6—10 г в начале лечения, а затем по мере повышения содержания кальция в крови можно перейти на индивидуальную поддерживающую дозу — 2—6 г в сутки.
Кальция лактат может назначаться внутрь вначале в суточной дозе 6—10 г, в дальнейшем доза может быть понижена в зависимости от клинической выраженности симптомов заболевания и уровня кальция в крови.
С целью связывания и всасывания фосфатов в кишечнике одновременно с препаратами кальция назначается прием алюминия гидроксида по 45 мл 3 раза в день за 20 мин до еды.
С этой же целью можно применять алмагель по 1 дес. л. 3—4 раза в день, который также содержит алюминия гидроксид.
В комплексной терапии гипопаратиреоза с целью повышения эффективности вышеизложенных лечебных мероприятий применяют препараты магния, а именно магния сульфат.
Применяют магния сульфат в/м по 10—20 мл 25%-ного раствора 1 раз в день в течение 2—3 дней.
Прием препарата проводится под контролем артериального давления, так как возможно его снижение. Из таблетированных препаратов рекомендовано использование магния оксида по 0,5 г 3 раза в день.
Витаминотерапия. Препараты группы витамина D усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, а также стимулируют его мобилизацию из костей и поступление в кровь. Наиболее эффективным является витамин D3 (оксидевит, альфакальцидиол, оксихолекаль-циферол).
Оксидевит (рокалтрол) назначается в суточной дозе 2—4 мкг в остром периоде болезни, с последующим переходом на поддерживающую дозу — 0,5—1 мкг.
При отсутствии оксидевита и рокалтрола можно воспользоваться препаратами витамина D2 (эргокальциферола). Он обладает теми же свойствами, но менее активен. Эргокальциферол выпускается в виде масляных и спиртовых растворов. В остром периоде эргокальциферол применяют в дозировке по 200 000—400 000 ME в сутки при постоянном контроле содержания кальция в крови. Действие витамина D2 начинается на третьи сутки. При нормализации кальция в крови дозу эргокальциферола снижают до поддерживающей — 25 000—50 000 ME в сутки. Дигидротахистерол (тахистин) по своему действию является близким к эргокальциферолу. Он способствует увеличению всасывания кальция в кишечнике и выведению фосфора с мочой. Для лечения в остром периоде тахистин назначается по 20—40 капель 4 раза в день 0,1%-ного масляного раствора. С переходом на поддерживающую дозу принимают 10—20 капель 3 раза в день. С целью уменьшения токсичности действия больших доз препаратов витамина D и D3 одновременно назначают витамин А по 10 000—15 000 ME в сутки и витамин С по 0,05—0,1 г 3 раза в день.
Лечение препаратами витамина D и тахистином сочетают с приемом препаратов кальция. При передозировке витамина D проводят отмену препаратов и исключают из рациона молочные продукты, рекомендуют обильное питье. При тяжело протекающей гиперкальциемии целесообразно применение глюкокортикоидов (они усиливают выведение кальция с мочой и уменьшают гиперкальциемию).
Лечение поражений центральной нервной системы. Для улучшения функциональной активности головного мозга рекомендуется прием пирацетама (ноотропила) в таблетках или капсулах по 0,04 г 3 раза в день в течение 1 месяца.
Для нормализации церебрального кровотока рекомендуются кавинтон в таблетках по 0,005 г 3 раза в день в течение 1 месяца, инстенон по 2 драже 3 раза в день в течение 1 месяца. При осложнении гипопаратиреоза эпилептическими припадками проводится противосудорожная терапия бензоналом в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день, бензобамилом в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день и др. Противоэпилептическая терапия проводится на фоне приема препаратов кальция.
Другие методы лечения. Для стимуляции синтеза витамина D в организме больным с хроническим гипопаратиреозом можно рекомендовать щадящее ультрафиолетовое облучение кожи.
Применение гомотрансплантации паращитовидных желез или щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке дает терапевтический эффект, но широкого распространения они не получили.
Лечение гипотиреоидной комы
Самым тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома, которая характеризуется резким обострением всех симптомов заболевания и потерей сознания.
Лечение этого коматозного состояния проводится по следующим направлениям:
1) заместительная терапия тиреоидными препаратами с применение глюкокортикоидов;
2) устранение гипогликемии;
3) устранение дыхательных нарушений (гиповентиляции, гиперкапнии);
4) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
