92007 (754353), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома

При значительном снижении сахара крови развивается гипогликемическое состояние, крайней степенью которого является гипогликемическая кома. Это возникает вследствие острого, выраженного нарушения энергетического обеспечения нейронов головного мозга. У больных сахарным диабетом гипогликемия в большинстве случаев связана с неадекватностью сахароснижающей лекарственной терапии. Чаще всего она возникает на фоне инсулинотерапии. Инсулиновая гипогликемия развивается обычно при передозировке инсулина и нарушении режима питания, когда больной забывает или не может принять пищу перед максимальным действием введенного препарата инсулина или принимает ее в недостаточном количестве. Сульфаниламидные препараты (особенно хлорпродамид и глибенкламид) также способны вызывать гипогликемические состояния. Легкие гипогликемические явления возникают также при латентном и легком диабете вне связи с сахароснижающей терапией. Они наблюдаются обычно через несколько часов после еды в связи с тем, что пик высвобождения инсулина в ответ на пищевой стимул запаздывает по сравнению с физиологической нормой. Гипогликемический приступ может быть спровоцирован интенсивной физической нагрузкой, психической травмой, развитием почечной недостаточности и болезнями печени.

При малейшем подозрении на гипогликемическую кому или при затруднениях в ее дифференцировке с кетоацидемической комой врач обязан, взяв кровь для анализа, тут же ввести больному в/в 60—80 мл 40%-ного раствора глюкозы. Если гипогликемическая кома неглубока и непродолжительна, то больной приходит в сознание во время инъекции или сразу же по ее окончании. Если этого не происходит, то можно думать, что кома не связана с гипогликемией или кома гипогликемическая, но функции ЦНС восстановятся позднее. Однако, выполнив этот важнейший лечебный прием, необходимый при гипогликемии, врач получает время и возможность для дальнейших диагностических исследований (в том числе можно спокойно дожидаться результатов определения сахара крови). Введение указанного количества глюкозы не принесет больному вреда, если кома окажется кетоацидемической.

Лечение прекоматозного состояния. Больной должен принять внутрь 50—100 г сахара, растворенного в теплой воде или чае, конфеты, мед, варенье, 100 г белого хлеба, печенья. Можно ввести в/в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы.

Лечение коматозного состояния. Лечение начинают с немедленного струйного в/в введения 60—80 мл 40%-ного раствора глюкозы. Если сознание возвращается к больному после введения 40—60 мл, то введение глюкозы прекращают. После восстановления сознания больному дают сладкий чай, кормят с короткими интервалами, так как при лечении пролонгированными препаратами инсулина гипогликемический криз может повториться.

Если после введения 80 мл раствора глюкозы эффект отсутствует, то через 3 мин введение следует повторить. Больному вводят еще 40—50 мл 40%-ного раствора глюкозы. Если и повторное введение не дало результата (больной продолжает находиться в бессознательном состоянии), то налаживают в/в капельное введение 5%-ного раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками (до восстановления сознания). В капельницу добавляют 75—100 мг гидрокортизона (или 30—60 мг преднизолона), 100 мг кокарбоксилазы, 4—5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. При отсутствии противопоказаний п/к вводится 0,5 мл 1%-ного раствора адреналина, 1—2 мл глюкагона в/в или в/м. Адреналин рекомендуют вводить, перед тем как переходить к капельному введению раствора глюкозы. Глюкагон рекомендуют вводить каждые 2 ч. При длительном отсутствии сознания проводятся мероприятия по борьбе с отеком головного мозга. С этой целью вводят в/в 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния, в/в капельно вливают 15%-ный или 20%-ный раствор маннитола из расчета 0,5—1 г/кг, в/в струйно — 60—80 мг лазикса. Показаны ингаляции увлажненного кислорода. В случае остановки дыхания больной переводится на управляемую вентиляцию легких. После выведения больного из коматозного состояния больному назначаются препараты, которые улучшают питание клеток центральной нервной системы: аминалон, глютаминовую кислоту, стугерон, кавинтон, церебролизин. Это лечение продолжается в течение 3—6 недель в зависимости от степени возникших нарушений. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности. Недостаточность коры надпочечников, или болезнь Адиссона, характеризуется недостаточностью или полным прекращение функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патологическим процессом.

Лечение первичной хронической надпочечниковой недостаточности комплексное и направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности — на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников

Режим, лечебное питание. Всем больным независимо от степени тяжести показан щадящий режим как дома, так и на работе. Для больных создается благоприятная психоэмоциональная обстановка. Стрессовые ситуации для больных противопоказаны. Связано это с тем, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение) приведет к увеличению дозы глюкокортикоидов. Больным, страдающим хронической надпочечниковой недостаточностью, рекомендуется носить всегда с собой памятку, в которой наряду с паспортными данными указываются дозы и названия препаратов, которые они принимают. Для длительных поездок рекомендуется иметь с собой флаконы с кортизона ацетатом для внутримышечных инъекций, а также ампулы с гидрокортизоном (100 мг) для внутривенного введения (на случай оказания неотложной помощи медицинскими работниками).

Лечебное питание в комплексе с остальными лечебными мероприятиями направлено на обеспечение восстановления массы тела больного, его трудоспособности, адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды. Калорийность пищи определяется в зависимости от возраста. В среднем она должна превышать обычную на 20—25%. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и Bj. Для обогащения рациона аскорбиновой кислотой и витаминами группы В рекомендуется отвар шиповника, лимоны, фрукты, овощи, сок сырых овощей, ягод, свежие салаты. Поваренную соль дают в повышенном количестве (20 г). Содержание солей калия должно быть уменьшено. Поэтому в рационе больного уменьшается потребление картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, какао, кофе, шоколада, орехов, кураги, изюма, грибов. Если больной принимает кортикостероидные препараты, то ограничения в солях калия уменьшают. Количество белка в диете Должно составлять около 1,5—2 г/кг. Мясо можно давать в виде паровых котлет, а при хорошей переносимости—рубленое мясо, рыбу и картофель. Овощи, рыба и мясо должны употребляться только в вареном виде. Из жиров предпочтительнее сливочное и растительное масло, сливки, сметана.
Углеводы, учитывая склонность больных к гипогликемиям, необходимо давать дробно в течение дня. Рекомендуются хлеб, мучные, крупяные изделия, сладкий чай, компот, кисели, варенье, мед. В связи с повышенной потребностью в натрии больному рекомендуются продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия). Режим питания дробный, перед сном рекомендуется легкий ужин (стакан молока), чтобы предотвратить гипогликемическое состояние утром.

У больных с легкой формой удается добиться удовлетворительного состояния путем коррекции режима питания и диеты. В период ремиссии диетотерапия в определенной степени позволяет снизить дозу кортикостероидных препаратов.

Витаминотерапия. В лечении хронической недостаточности надпочечников витаминами основное место принадлежит витамину С. Связано это с тем, что витамин С является стимулятором синтеза кортикостероидов. Рекомендуется следующая методика лечения витамином С. При легкой степени тяжести в летне-осенний период витамин С назначается по 0,25—0,3 г 3 раза в день, в зимне-весенний период — по 0,4 г 3 раза в день.

При средней степени тяжести витамин С назначается по 0,5 г 3 раза в день во все периоды года с добавлением в зимне-весенний период в/в введения по 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты ежедневно в течение 15 дней.

При тяжелом течении хронической надпочечниковой недостаточности назначают витамин С в летне-осенний период внутрь по 0,5 г 3 раза в день и одновременно в/в по 5 мл 5%-ного раствора 1 раз в день, в зимне-весенний период — по 0,5 г 3 раза в день и в/в по 10 мл 1 раз в день. Курс лечения обычно составляет 3 недели, за это время происходит достаточное насыщение организма аскорбиновой кислотой.

Затем переходят на поддерживающую терапию: при легкой форме в летне-осенний период в дозе 0,125—0,175 г в сутки, в зимне-весенний — 0,175—0,2 г, при средней степени тяжести — 0,15—0,2 г и 0,25—0,3 г; при тяжелом течении — 0,3—0,35 и 0,4—0,5 г. Кроме того, больные должны обязательно получать сбалансированные поливитаминные комплексы, такие как дуовит, олиговит, декамевит, фортевит и др.

Витаминотерапия в комбинации с режимом и лечебным питанием могут быть достаточно эффективна при легкой форме заболевания и вызывать состояние компенсации. Однако это возможно далеко не всегда. Нередко и при легкой форме заболевания приходится назначать в индивидуальных дозах средства заместительной терапии.

Заместительная глюко- и минералокортикоидиая терапия. При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени и тяжелой форме заболевания заместительная терапия является обязательной.

При средней степени тяжести заболевания удается компенсировать состояние больного глюкокортикоидами, а при тяжелой форме заболевания дополнительно назначаются и минералокортикоидные средства. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидными средствами является основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности. Принципы проведения заместительной терапии:

1. Дозы препаратов подбираются индивидуально и должны быть оптимальными, т. е. такими, которые нормализуют самочувствие больных, устраняют пигментацию, восстанавливают массу тела, нормализуют артериальное давление, устраняют тошноту и желудочно-кишечные расстройства;

2. При достижении состояния компенсации дозы препаратов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозировки, которые сохраняли бы состояние компенсации;

3. Глюкокортикоиды принимают с учетом суточного ритма секреции глюкокортикоидных гормонов;

4. При стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза препаратов обоих групп увеличивается в 2—3 раза по сравнению с поддерживающей;

5. При развитии симптомов передозировки глюкокортикоидов часть их дозы необходимо заменить препаратами минералокортикоидного действия для приема внутрь (кортинеф);

6. При появлении симптомов передозировки дозы глюко- и минералокортикоидных препаратов немедленно снижают в 2 раза. Когда состояние больного стабилизируется, назначается новая поддерживающая доза, которая должна быть уменьшена;

7. Вид заместительной терапии и дозы применяемых препаратов зависят от степени тяжести заболевания, заместительная терапия проводится пожизненно;

8. Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами проводится по клиническим параметрам: оценке аппетита, физической активности, веса, артериального давления, уровня электролитов крови, глюкозы крови натощак и путем направленного сбора анамнеза для выяснения общего состояния.

Лечение гипергликемической гиперосмолярной

неацидотической комы

Гиперосмолярная неацидотическая кома является грозным осложнением вследствие дефицита инсулина. Для этого вида комы характерны следующие отличительные особенности: очень высокая гипергликемия, часто превышающая 55,5 ммоль/л (1000 мг%) и достигающая даже 166,5 ммоль/л (3000 мг%), чего никогда не бывает при кетоацидемической коме; резкая дегидратация; гипер-осмолярность и отсутствие при этом кетоацидоза. Эти метаболические изменения приводят к развитию тяжелых нарушений функции органов и систем и потере сознания. Чаще всего она встречается у лиц пожилого возраста, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом на фоне недостаточного лечения.

Гиперосмолярная кома встречается приблизительно в 10 раз реже, чем кетоацидемическая.

Лечение гиперосмолярной комы направлено на:

1) введение адекватных доз инсулина;

2) устранение дегидратации организма;

3) ревентивное введение раствора глюкозы;

4) устранение гипокалиемии, возникающей с началом введения инсулина и регидратации (в связи с отсутствием ацидоза гидрокарбонат натрия при гиперосмолярном синдроме не вводят);

5) профилактику отека мозга.

Инсулинотерапия. Лечение инсулином может осуществляться в одном из трех режимов:

1) дробное введение больших доз инсулина;

2) внутривенное введение малых доз;

3) ежечасное внутримышечное введение малых доз инсулина. При гиперосмолярной коме предпочтительны два последних режима, поскольку обеспечивают плавное и медленное снижение гликемии, что очень важно для профилактики отека мозга.

При дробном введении больших доз инсулина исходят из того, что при гиперосмолярном синдроме не бывает столь выраженной инсулинрезистентности, как при кетоацидемической коме. В связи с этим начальная доза инсулина составляет 50 ед., половину которых вводят в/в, а половину — в/м. В последующем инсулин дозируют индивидуально под контролем уровня сахара в крови, определяемого каждые 1—2 ч. Быстрого снижения гликемии при этом режиме инсулинотерапии следует избегать.

Тактика введения инсулина, выбор доз и контроль за терапией при лечении малыми дозами инсулина такие же, как и при лечении кетоацидемической комы. В связи с тем что при гиперосмолярной коме чувствительность к инсулину выше, то требуются меньшие суммарные дозы инсулина. При этих режимах используют препараты короткого действия.

Устранение дегидратации организма. Регидратационные мероприятия имеют существенное отличие от мероприятий, проводимых при кетоацидемической коме. Дефицит жидкости при гиперосмолярном синдроме составляет от 8 до 12 л, а в некоторых случаях даже 16 л. Другой особенностью является то, что это дефицит свободной воды. Поэтому дегидратацию начинают с введения гипотонического 0,45%-ного раствора хлорида натрия. В течение 1-го часа больному переливают до 2 л. В течение 2-го и 3-го ч проводят введение по 1 л раствора. Далее введение ведут по 500—750 мл в час. Во время переливания гипотонического раствора натрия хлорида проводится обязательный контроль уровня натрия в крови и величины осмолярности крови. Когда эти показатели нормализуются, приступают к введению изотонического раствора хлорида натрия. Этот момент, как правило, возникает на 3—4-й ч от начала регидратации. Помимо изотонического раствора хлорида натрия, переливают раствор Рингера—Локка. Таким образом, общее количество переливаемой жидкости в сутки должно составлять 8 л. Большие количества гипотонического раствора опасны развитием отека головного мозга, сердечной недостаточности и внутрисосудистого гемолиза. Поэтому в/в введение жидкости проводится под контролем центрального венозного давления, диуреза и определением электролитов сыворотки.

Регидратационные мероприятия продолжаются до восстановления сознания.

Характеристики

Список файлов доклада