92007 (754353), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Современная тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных близким к нормальному. Общепризнанной стратегией лечения больных инсулинозависимого сахарного диабета является интенсифицированная инсулинотерапия. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина бета-клетками. Инсулин принято дозировать в единицах действия (ед.). В физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ед. инсулина в час.
При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 12 ед. на каждые 10 г углеводов). Для того чтобы поддержать такой механизм секреции инсулина необходимо перед приемами пищи вводить различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базисболюсной инсулинотерапией. Все инсулиновые препараты выпускаются в специальных флаконах бесцветного стекла, закрытых резиновыми пробками с металлической окантовкой. При использовании пробки не снимают, а прокалывают иглой после обработки спиртом и набирают препарат в шприц. Во флаконе может находиться 5 или 10 мл препарата. А в 1 мл может содержаться 40, 80, 100 и 500 ед. Информация об объеме препарата и единицах действия находится на флаконе. Поэтому пред введением необходимо точно удостовериться, сколько единиц содержит 1 мл. Доза инсулина не может быть подобрана раз и навсегда.
Действие простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует алиментарной секреции инсулина. При этом виде инсулинотерапии больному ежедневно несколько раз определяют уровень глюкозы в крови и учитывают эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, инъекции инсулина короткого действия делаются трижды в сутки перед едой (иногда чаще), а пролонгированного действия — дважды в сутки.
При инсулинотерапии назначается следующая комбинация инъекций: утром (перед завтраком) — введение инсулина короткого и пролонгированного действия; днем (перед обедом) — введение инсулина короткого действия; вечером (перед ужином) — введение инсулина короткого действия; на ночь — введение инсулина пролонгированного действия. Эта схема является базовой для каждого больного. В определенные дни она может изменяться. Количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительных приемов пищи, неожиданно высоких цифр сахара крови, сопутствующих заболеваниях и др.). Она часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Таким образом, единственным критерием, позволяющим правильно определить Дозу инсулина, являются цифры содержания глюкозы в крови (гликемии). Подбор дозы инсулина пролонгированного действия проводится с учетом ее величины: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. При этом следует опасаться ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина, что приводит к увеличению уровня глюкозы крови перед ужином. В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник, либо вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом. Поэтому, неправильно подобранная доза пролонгированного инсулина вызывает необходимость трехкратного его введения в сутки. Такой вариант инсулинотерапии теперь встречается часто.
В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина, в том числе и инсулинов пролонгированного действия. В отличие от цинк-инсулинов их можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Последним достижением в области инсулинотерапии является использование короткодействующих аналогов инсулина человека, или инсулинов ультракороткого действия. Связано это с тем, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30—40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (через 2—4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6—8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи дополнительно делать еще одну инъекцию. Это создает неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. С помощью инсулина ультракороткого действия после подкожной инъекции происходят более быстрое всасывание (0—15 мин), а также более быстрое наступление пика действия (45—60 мин) и более короткой продолжительности действия (3—4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности. Редко удается перевести больного на прием перо-ральных средств на непродолжительное время. Это возможно у детей и подростков в самом начале заболевания. После компенсации метаболических нарушений с помощью инсулина из-за высокой остаточной активности сравнительно сохранных бета-клеток возникает временная ремиссия заболевания (всплеск инсулинпродуцирующей способности поджелудочной железы). Однако затем инсулиновая недостаточность нарастает, и инсулин на всю жизнь больного становится единственным средством лечения диабета. Современные препараты инсулина различаются в зависимости от сырья, технологического способа, которым достигается замедление их всасывания из места введения, и продолжительности действия. В мире производится более 40 различных препаратов инсулина. Препараты инсулина принято по длительности их действия делить на 3 группы. Препараты быстрого, но короткого действия начинают действие через 15—30 мин, продолжительностью действия — 6—8 ч. Препараты инсулина короткого действия можно вводить подкожно, а при оказании неотложной помощи — внутривенно или внутримышечно. Но при плановом лечении используют только подкожное введение. К данной группе относятся актропид, хумулин и др. Препараты средней продолжительности действия начинают действие через 1,5—3 ч, максимальный эффект наступает через 4—12 ч, длительность действия — 18—24 ч. Их используют только при плановом лечении и вводят только подкожно. В эту группу входят монотард, протафан.
Препараты длительного действия начинают действие через 4 ч, максимальный эффект — 8—24 ч, продолжительностью действия — 28—36 ч. Вводят в комбинации с инсулином короткого действия. В эту группу входят препараты: улыратард, ультралонг, ультраленте. Обычно инъекции инсулина больной делает себе сам. Для этого во время госпитализации, когда впервые назначают инсулин, больного обучают, как проводить инъекции. Больному разъясняют принцип лечения вплоть до профилактики осложнений инсулинотерапии и в первую очередь предупреждения и купирования гипогликемии. Детям до 10 лет, лицам с резко сниженным зрением, физически немощным или умственно неполноценным больным инъекции делают родственники или медицинская сестра поликлиники. Сами больные вводят себе инсулин подкожно в переднюю или наружную поверхность бедра, в подкожную клетчатку живота. Если инъекцию выполняет другой человек, то можно вводить препарат в плечи, в подлопаточную область, ягодицы. Очень важно, чтобы место введения инсулина менялось при каждом уколе. Перед назначением инсулина в случае впервые выявленного сахарного диабета проводят пробу на чувствительность. Тест выполняют путем внутрикожного введения в сгибательную поверхность предплечья 0,5—1 ед. инсулина. Если в течение часа на месте инъекции не появляется гиперемии, отечности, зуда, то можно вводить лечебную дозу инсулина. Инсулинотерапия каждого больного должна быть максимально индивидуализированной. Доза инсулина и режим его введения определяется в зависимости от режима питания, физической активности и образа жизни больного.
Как уже говорилось, режим приема пищи, распределение энергетической ценности суточного рациона, сахарная ценность каждой порции пищи должны быть строго одинаковыми. Физическая активность больного должна быть настолько стереотипной, насколько это возможно. Это в равной мере относится к физическим нагрузкам на работе, в быту и к спортивным занятиям. Физическая нагрузка должна приходиться на часы, следующие за посталиментарной гипергликемией. В этом случае физические упражнения на фоне инсулинотерапии способствуют снижению уровня гликемии. Соблюдение этих условий дает возможность подобрать необходимый режим инсулинотерапии, который обеспечивал бы компенсацию диабета. Каждому приему пищи должна предшествовать инъекция быстродействующего препарата инсулина. При однократном введении препаратов разной продолжительности действия инсулинемия обычно оказывается или недостаточной, чтобы предотвратить посталиментарную гипергликемию, или слишком значительной, создающей риск развития гипогликемии в интервале между приемами пиши. В настоящее время вводят комбинации различных препаратов инсулина (пролонгированного и короткого действия) в несколько инъекций, точно соотнося время введения гормона с периодами посталиментарной гипергликемии.
При подборе дозы инсулина учитываются длительность болезни, исходный уровень сахара крови, а также предшествующий опыт лечения. Существует представление о средней потребности больных в инсулине в зависимости от продолжительности и некоторых особенностей заболевания. На первом году болезни она обычно не превышает 0,5 ед./кг в сутки, а после компенсации метаболических нарушений снижается в среднем на 0,4 ед./кг в сутки. У беременных (при беременности до 20 недель) потребность в инсулине — 0,6 ед./кг в сутки. В дальнейшем потребность в инсулине повышается до 0,7— 0,8 ед./кг в сутки. У лиц с массой тела свыше 60 кг она обычно не более 40 ед. в сутки.
При поступлении больного в больницу лечение начинают с инсулина короткого действия, назначая ориентировочные дозы инсулина, которые наверняка не вызовут гипогликемического состояния. Инсулин назначают в 3 инъекциях: перед завтраком, обедом и ужином. Соотношение доз 2:2: 1, иногда 2:3: 1. Начальные утренняя и дневная дозы в зависимости от гликемии бывают в пределах 6—16 ед., вечерняя — 4—10 ед. Больного предупреждают о том, что он должен есть через 20—30 мин (после начала действия препарата) и через 2—3 ч (максимум его действия) после каждой инъекции инсулина. После определения сахара, крови (каждые 3—4 часа) проводят расчет дозы, необходимой для компенсации, и больного переводят на лечение комбинацией препаратов инсулина с различной продолжительностью действия.
При невозможности многократного, в течение суток, исследования уровня сахара, крови ориентиром может быть его количество в 4 порциях мочи. Измеряют объем мочи и подсчитывают гликозурию в граммах. Первую порцию мочи собирают между утренним и дневным введением инсулина, вторую — между дневным и вечерним, третью — после вечерней инъекции до ночного сна, четвертую — в течение ночи. Сахар в определенной порции мочи является показанием к повышению дозы инсулина в предшествующей инъекции. Если необходимо, назначают 2 дополнительные инъекции инсулина в небольших дозах (обычно в 6—7 ч и в 22 ч).
По мере компенсации обменных нарушений дозы инсулина приходится снижать, причем тем больше, чем выше была начальная компенсирующая доза.
После достижения компенсации диабета с помощью простого инсулина больного переводят на лечение комбинацией препаратов простого и пролонгированного действия. Иногда, особенно в поликлинических условиях, лечение начинают сразу же с комбинации препаратов разной продолжительности действия, вводимых в 2 инъекции.
Предпочтительность такого лекарственного режима связана с тем, что препараты инсулина пролонгированного (среднего, длительного) действия создают базальный уровень инсулинемии, а инсулины короткого и быстрого действия (актропиды), назначение которых приурочивается к основным приемам пищи (завтрака, обеда, ужина), не позволяют посталиментарной гипергликемии подниматься выше допустимого предела. Соотношение доз препаратов дневного и ночного действия 2:1. Определение гликемического профиля проводят на протяжении недели. Для этого делают 3—4 выборочных исследования перед разными приемами пищи, а также через 1 или 2 ч после еды.
Суточную гликозурию каждый больной может определять ежедневно сам.
Определяют сахар в моче, собранной между двумя инъекциями инсулина, после второй инъекции до сна, в течение ночи, а также в ранние утренние часы. Отсутствие глюкозурии в последней (четвертой) порции мочи иногда может быть предвестником утренней гипогликемии, а высокая глюкозурия — свидетельство так называемого феномена зари — высокого глюконеогенеза в период между 4 и 7 ч утра.
При лечении используются несколько вариантов комбинаций препаратов инсулина. Вариант первый — инсулин короткого действия и средней продолжительности в соотношении 1:3 вводится перед завтраком, причем их суммарная доза составляет 2/3 суточной. Перед ужином их вводят в соотношении 1 : 2 или 1:1. При этом вводится оставшаяся часть суточной дозы. Таким образом, в день делается 2 инъекции препаратов инсулина. Этот вариант удобен для больных, которые учатся или работают. Второй вариант предусматривает проведение 3 инъекций в сутки. При этом в завтрак и ужин вводят инсулин короткого действия и пролонгированный инсулин. А перед обедом вводят инсулин короткого действия.
Третий вариант предусматривает введение инсулина за 4 инъекции. При этом инсулин короткого действия вводят перед завтраком, обедом и ужином, а инсулин среднего или длительного действия вводят перед сном.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
