92007 (754353), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Во время проведения инсулинотерапии бывают ошибки.
1. Не достигается соответствие между инсулинемией и гликемией на протяжении суток.
2. Несоблюдение больным предписанного режима питания. Это выражается в превышении допустимой энергетической ценности пищи, произвольном изменении количества потребляемых углеводов, отсутствии четко фиксированного времени приема пищи, беспорядочном распределении углеводосодержащих продуктов в суточном рационе.
3. Возникают попытки добиться компенсации диабета путем однократного введения всей суточной дозы инсулина, причем она нередко достигает 80—100 ед. и более.
4. Неоправданное завышение доз инсулина, препятствующее достижению компенсации, связывают с развитием синдрома хронической передозировки инсулина, или синдрома Сомоджи.
Стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии нередко приводит к развитию у больного нетипичных гипогликемических состояний. Ночная гипогликемия, возникающая в связи с передозировкой препарата с ночным пиком активности, проявляется беспокойством во время сна, кошмарными сновидениями, шумным дыханием, обильным потоотделением. Утром больной просыпается с трудом, с головной болью, усталый, в подавленном настроении. После перенесенной ночью гипогликемии, оставшейся нераспознанной, утром у больного обнаруживаются гипергликемия, глюкозурия, иногда ацетонурия. Ориентируясь на эти данные, назначается инсулин в увеличенной дозе. Создается своеобразный порочный круг, который приводит к большей дезорганизации регуляции метаболических процессов: периоды гипогликемии в течение суток чередуются с периодами высокой гипергликемии. Появляются устойчивая кетонурия, гиперлипидемия, усиливается гепатостеатоз, диабет приобретает лабильное течение, в связи с перееданием увеличивается масса тела больного. Так формируется синдром хронической передозировки инсулина.
На возможность хронической передозировки инсулина указывает постоянно повышенный аппетит с нарастанием массы тела, несмотря на декомпенсацию заболевания, увеличение печени, отсутствие видимой причины для стойкой декомпенсации диабета и постоянной наклонности к ацетонурии, увеличению суточной потребности в инсулине до 0,75—0,8 ед./кг и больше.
Выявление синдрома передозировки инсулина обязывает к снижению его дозы (прежде всего препаратов ночного действия), переходу на дву-, троекратное введение гормона в течение дня. В среднем дозу инсулина при синдроме Сомоджи снижают на 10—20%, а иногда и больше. Так, в наблюдениях Э. П. Касаткиной, Ю. И. Демидовой (1985 г.), у детей с ИЗСД, получавших инсулин в дозе 0,8 ед./кг в сутки, его суммарная доза была снижена на 27,5%, а при исходной дозе более 1 ед./кг в сутки — на 46,5%.
Осложнения инсулинотерапии. К ним относятся гипогликемические состояния вплоть до гипогликемической комы, аллергия к инсулину, инсулинорезистентность, инсулиновые липодистрофии подкожной клетчатки, инсулиновые отеки. Профилактика и лечение этих осложнений представляют значительные сложности.
Выбор средства для преодоления инсулинорезистентности зависит от ее генеза, конечно в той мере, в какой удается его установить. Лучшим способом является перевод больного на высокоочищенный (монопиковый, монокомпонентный) свиной инсулин.
Иногда высокую потребность в инсулине удается снизить, заменив свиным инсулином часть общей дозы препаратов, добавив к лечению, например, 8—12 ед. суинсулина в 1—2 инъекциях.
Некоторые авторы рекомендуют заменить подкожное введение инсулина внутривенным в расчете на быстрое связывание избытка циркулирующих в крови антител: Остальная часть вводимой при этом дозы дает быстрый компенсирующий эффект.
Аллергические реакции на инсулин в большинстве случаев связаны с присутствием в препаратах инсулина белковых примесей со значительной антигенной активностью. Антигенные свойства монокомпонентных инсулинов менее выражены по сравнению с другими препаратами инсулина.
Принято различать местные (локальные) и общие (генерализованные) немедленные и замедленные аллергические реакции на инсулин. Локальная реакция возникает в месте введения инсулина, чаще через 1—2 недели после начала лечения, обычно немедленно (в течение первого часа) после инъекции, изредка спустя 6—24 ч. Она выражается в гиперемии и отечности участка кожи диаметром 1—5 см (иногда больше), сопровождаемых жжением, зудом или болью. Общая реакция может иметь вид уртикарной зудящей сыпи, ангионевротического отека, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, полиартрита (чаще полиартралгии), изменений в системе кроветворения (тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, увеличение лимфатических узлов), наконец, анафилактического шока. Генерализованная аллергическая реакция в большинстве случаев возникает на фоне нарастающей местной реакции на инсулин. Для подавления аллергических реакций используют антигистаминные средства, при тяжелой генерализованной аллергии — глюкокортикоидные препараты. Если возможно, то инсулинотерапию заменяют пероральными сахароснижающими препаратами.
Считается, что если лечение инсулином показано больному, то при наличии только кожной реакции оно может быть продолжено, но под строгим врачебным контролем в стационаре. Если местные проявления аллергии сохраняются, несмотря на указанные мероприятия, то больному проводят гипосенсибилизацию к инсулину. Так же поступают при общей аллергической реакции, за исключением тех случаев, где инсулинотерапия должна быть продолжена по жизненным показаниям (диабетическая прекома или кома).
Специфическую гипосенсибилизацию (десенсибилизацию) можно проводить быстро или медленно. Первый вариант применяют тогда, когда инсулинотерапию нельзя отменить более чем на 2—3 суток. Используют различные схемы быстрой гипосенсибилизации. По одной из них начинают с введения 1/1000 ед. инсулина. В течение первых суток вводят последовательно 1/1000, 1/500, 1/250, 1/125 ед., на вторые сутки — 1/100, 1/50, 1/25, 1/12 ед., на третьи сутки — 1/5, 1/2, 1 и 2 ед. На четвертые сутки дозу инсулина по¬степенно доводят до терапевтически эффективной. Если жизненных показаний к инсулинотерапии нет, то гипосенсибилизацию ведут медленно. Дозу инсулина начиная с 1/1000 — 1/10000 ед. доводят до терапевтической в течение 10 дней — 2—3 месяцев. Иногда через несколько месяцев после успешной гипосенсибилизации при продолжающейся инсулинотерапии аллергическая реакция на инсулин (обычно местная) возникает снова. В таких случаях рекомендуется провести 2—3 повторных курса гипосенсибилизации.
Липодистрофии — очаговые нарушения литогенеза и липолиза, возникающие в подкожной жировой клетчатке в местах инъекций инсулина. Чаще наблюдается липоатрофия, т. е. участки рассасывания подкожной жировой ткани различного размера, от небольшого углубления до ямки диаметром до 10—12 см. Значительно реже бывает избыточное жирообразование, напоминающее липоматоз с фиброзным изменением подкожной клетчатки.
Липодистрофии возникают в различные сроки от начала инсулинотерапии (от 1 месяца до нескольких лет).
Лучшим средством лечения является введение в липоатрофические участки суинсулина. Инъекции делают ежедневно, свиной инсулин вводят в дозе 4—10 ед. Уменьшение тканевого дефекта становится очевидным уже после 4—5 инъекций, а через 2—4 месяца ямки почти полностью заполняются жировой тканью. В большинстве случаев удается добиться полной ликвидации липоатрофий или их уменьшения. Ещё лучшие результаты (80% улучшений) дает применение монопикового инсулина.
Другим способом является введение в пограничные участки липоатрофий в одном шприце с лечебной дозой инсулина такого же количества 0,5% -ного раствора новокаина. Смесь, подогретую до температуры тела, вводят медленно ежедневно, а при ограниченных дефектах подкожного жирового слоя — 1 раз в 2—3 дня. Эффект наступает через неделю и достигает максимума в сроки от 2—3 недель до 2—4 месяцев после начала лечения.
Важное место занимает профилактика липодистрофии. Заключается она в том, что больной должен пользоваться только острой иглой, стерилизуя ее кипячением, перед инъекцией надо дождаться испарения спирта с обработанного им участка кожи, содержимое шприца подогревать до температуры кожи, вводить лекарство медленно. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности кожи и войти в ткани не менее чем на 1/2—1/4 толщины подкожного жирового слоя. Необходимо постоянно менять места инъекций, между инъекциями в одно и то же место должно пройти около 2 месяцев.
Инсулиновые отеки относятся к преходящим, не имеющим серьезного прогностического значения явлениям, возникающим в начале инсулинотерапии у больных диабетом, ранее плохо контролируемым. Отеки проходят самостоятельно и специального лечения не требуют.
Лечение неотложных состояний при сахарном диабете
Сахарный диабет — это заболевание, при котором в определенных условиях может возникнуть грозное осложнение — гипер-гликемическая (диабетическая) кома. Гормонально-метаболические нарушения в этом случае достигают критической степени. С точки зрения причин и механизмов развития, а также в патобио-химическом плане диабетическая кома является полиморфным синдромом.
На основе клинических и лабораторных исследований этот синдром подразделяется на три варианта:
1) кетоацидотеческая кома;
2) гиперомолярная кома;
3) гиперлактацидемическая кома.
Кроме этого, при сахарном диабете возможно развитие другого осложнения. Это гипогликемическое состояние, или гипогли-кемическая кома, которая возникает вследствие передозировки сахароснижающих лекарственных средств, в первую очередь инсулина.
Лечение кетоацидотической комы
Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложных терапевтических мероприятий. Суть этого состояния: прогрессирующая инсулиновая недостаточность и связанные с ней резкие нарушения всех видов обмена веществ, дегидратация организма, нарастающий кетоацидоз. Совокупность этих нарушений определяет тяжесть общего состояния, появление и прогрессирование функциональных структурных изменений со стороны центральной нервной системы, почек, печени, которые могут оказаться несовместимые с жизнью. Причиной развития кетоацидоза может быть острая пневмония, обострение хронического пиелонефрита, фурункулез, пищевая токсикоинфекция и т. д., а также нарушение режима лечения самим больным.
Кетоацидоз у больного диабетом является показанием к срочной госпитализации. Чем раньше осуществлена госпитализация и начато лечение, тем благоприятнее исход. В приемном отделении больницы немедленно определяют сахар крови и ацетон мочи, а при возможности и крови. Если больной прежде принимал пероральные антидиабетические средства, то их отменяют и назначают инсулин короткого действия в 4—5 инъекциях п/к или в/м в течение суток. Начальная доза обычно не превышает 20 ед., последующие дозы устанавливают в зависимости от гликемии и ацетонурии (кетонемии), которые исследуют каждые 3—4 ч вплоть до полной ликвидации кетоацидоза.
Если в день госпитализации больному уже была введена обычная для него доза инсулина пролонгированного действия, то дополнительно назначают дробное введение инсулина короткого действия. В последующие дни целесообразно сохранить тот же режим лечения: простой инсулин вводят на фоне действия пролонгированных препаратов инсулина. При этом нужно помнить, что с устранением кетоацидоза чувствительность к инсулину повышается, и его дозу следует постепенно уменьшать под контролем содержания сахара крови (гликемического профиля). Если лечение кетоацидоза проводится одним инсулином короткого действия, то в последующем (через 3—4 дня после устранения ацетонурии) его заменяют препаратами пролонгированного действия.
Одновременно с введением первой дозы инсулина начинают капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия в количестве 1,5—2 л в течение 2—3 ч. Для улучшения окислительно-восстановительных процессов в капельницу добавляют 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В12, 1 мл 5%-ного раствора витамина В6. Капельно или струйно можно ввести 10—20 мл панангина. Если нет рвоты, то дают щелочное питье, лучше минеральные воды (боржоми, ессентуки). Вносят коррективы в диету больного: полностью исключают жиры (на 8—10 дней), как только больной начинает пить, назначают фруктовые и ягодные соки (натуральные), компоты (на сахаре или фруктозе). В следующие дни диету постепенно расширяют, добавляя жидкие каши, протертые овощи и фрукты, нежирный кефир, сухари, затем начинают давать протертые супы, творог, отварную рыбу и мясо.
Лечение проводится с учетом комплекса диагностических исследований, выполняемых в динамике. Сюда относится определение гликемии, кетонемии и кетонурии, а также концентрации натрия, калия, гидрокарбоната, хлоридов, мочевины в крови. Обязательно проведение клинического анализа крови и мочи, подсчета показателя гематокрита. Проводится обязательный контроль диуреза, для этого иногда приходится катетеризировать мочевой пузырь. Связано это с тем, что при кетоацидозе, особенно тяжелой его форме, развивается дегидратация, гиповолемия, гипоциркуляторные расстройства.
Поэтому рекомендуют вводить в/в 300—500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью, не превышающей 15 мл в минуту. В раствор добавляют 10—15 ед. инсулина короткого действия.
Лечение кетоацидемической прекомы и комы должно быть комплексным и проводиться по следующим направлениям:
1) заместительная терапия быстродействующими препаратами инсулина, так как инсулиновая недостаточность вызывает развитие опасных для жизни метаболических расстройств;
2) усиленная регидратация организма и коррекция электролитного дисбаланса, включая коррекцию гипокалиемии, возникающей на фоне интенсивной инсулинотерапии;
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
