CBRR4379 (677417), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

стенокардии: боли за грудиной, иногда на этом фоне возможен ин-

фаркт миокарда.

При ревматизме также возможно :

а). ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ__ _.в виде кольцевой или узловой эритемы,

ревматических узелков и т.д. Ревматические узелки чаще всего

располагаются над пораженными суставами, над костными выступами.

Это мелкие, величиной с горошину, плотные, безболезненные обра-

зования, располагающиеся под кожей, чаще группами по 2-4 узелка.

б). ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ__ _.- ревматическая ( малая ) хо-

рея. Встречается преимущественно у детей, особенно, у девочек.

Проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной ги-

потонией и насильственными вычурными движениями туловища, конеч-

ностей, мимической мускулатуры.

в).__ _.ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК,__ _.ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ЛЕГКИХ, СОСУДОВ.

ТЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА:

У детей чаще встречается острое течение заболевания. Дли-

тельность заболевания около 2-х месяцев. У взрослых и впервые

заболевших - 2-4 месяца. При повторном заболевании - чаще затяж-

ное течение - 4-6 месяцев. Иногда наблюдается беспрерывно реци-

дивирующее течение. В последние годы особенно часто стало встре-

чаться латентное течение ревматизма, при этом диагностика зат-

руднена, здесь важен анамнез, связь с предшествующей стрептокок-

ковой инфекцией. Часто без дополнительных методов исследования

диагноз поставить довольно трудно.

ЛАБОРАТОРНАЯ_1 _0ДИАГНОСТИКА:

1. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, резко

ускоренное РОЭ, очень редко - анемия ( обычно у детей при тяже-

лом течении заболевания );

2. Появление С-реактивного белка ( +++ или ++++ ).

3. Исследование белковых фракций крови:

а). в острой фазе - увеличение _7a_0-2-глобулинов,

б). при затяжном течении - увеличение_7 пg_0-глобулина.

4. Идет повышенное расщепление гиалуроновой кислоты - стано-

вится положительной гексозо-дифениламиновая проба ДФА, которая в

норме составляет 25-30 Ед.

5. Повышение титра антистрептолизина О ( выше 1:250 ), титра

антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы ( выше 1:300 ).

6. Увеличивается фибриноген крови выше 40.000 мг/л.

7. ЭКГ: нарушение атриовентрикулярной проводимости, PQ боль-

ше 0.20, изменения конечной части желудочковых комплексов и др.

8. Увеличение уровня сиаловых кислот ( в норме до 180 Ед ).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Джонса-Нестерова:

А). Основные критерии:

1. Кардит ( эндо-, мио-, пери- );

2. Ревматический полиартрит;

3. Ревматическая хорея;

4. Подкожная узловатая эритема;

5. Кольцевая эритема;

6. Ревматический анамнез;

7. Эффективность противоревматической терапии.

Б). Дополнительные ( малые ) критерии:

1. Субфебрильная лихорадка;

2. Артралгия;

3. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, С-реактивный белок;

4. Изменения ЭКГ: удлинение PQ;

5. Предшествующая стрептококковая инфекция;

6. Серологические или биохимические показатели;

7. Повышение проницаемости капилляров.

При наличии двух основных или одного основного и двух дополни-

тельных критериев диагноз ревматизма становится весьма вероятным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

----------------------------

1. Ревматоидный артрит:

- хроническое или подострое течение с самого начала;

- заболевание начинается с мелких суставов;

- нет покраснения кожи над суставами, не увеличена местная

температура;

- в патологический процесс обычно вовлекается кожа и мышцы -

возникает их атрофия;

- рано вовлекаются суставные поверхности костей, есть приз-

наки остеопороза;

- характерна утренняя скованность движений в суставах;

- ревматический артрит дает 100% выздоровления;

- никогда не бывает полного обратного развития, поэтому на-

зывается "деформирующий артрит";

- сердце практически никогда не поражается;

- при лабораторном исследовании в крови находят ревматоидный

фактор, иногда - ускоренное СОЭ.

2. Гонококковый артрит:

- чаще при хронической гонорреи;

- чаще всего поражается коленный сустав;

- характерна очень сильная боль;

- характерно поражение одного крупного сустава, острое нача-

ло;

- реакция Борде-Жангу - провокационный тест на гоноррею.

3. Бруцеллезный артрит:

- встречается очень редко;

- чаще у людей, профессия которых связана с животными;

- помогает реакция Райта-Хеддельсона, кожная проба Бюрне.

4. Тонзиллокардиальный синдром ( тонзилогенная функциональная

кардиопатия ):

- связана с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой

системы при хроническом тонзилите;

- нет острого начала - имеется хронический анамнез;

- максимальное проявления заболевания регистрируется на вы-

соте ангины, а не в сроки сенсибилизации после нее;

- никогда не формируются клапанные пороки, нет четких приз-

наков поражения миокарда;

- ЭКГ: может быть похожа, но нет удлинения PQ;

- нет высокого титра антистрептолизина О и антигиалуронидаз.

5. Кардионевроз:

- чаще болеют молодые люди;

- могут быть жалобы со стороны сердца и систолический шум;

- при неврозе очень много общих, эмоционально окрашенных жа-

лоб;

- нет признаков воспаления;

- систолический шум при неврозе уменьшается или исчезает

после физической нагрузки или в положении стоя;

- под влиянием физической нагрузки и холинолитиков PQ норма-

лизуется.

6. Тиреотоксикоз:

- общие симптомы: слабость, потливость, систолический шум,

сердцебиение, экстрасистолия;

- при тиреотоксикозе больные повышено возбуждены, при ревма-

тизме - вялые;

- прогрессирующее похудание;

- тоны сердца очень громкие, возбужденные;

- систолический шум в основном не на верхушке, как при рев-

матизме, а в прекардиальной области, ближе к сосудам;

- на ЭКГ: высокий вольтаж, признаки симпатикотонии.

7. Холецистит:

- страдают чаще молоды женщины, могут быть жалобы со стороны

сердца, субфебрилитет;

- повышению температуры часто предшествует озноб;

- диспепсия;

- перед обострением имели место погрешности в диете;

- болезненность в области желчного пузыря.

8. Идиопатический миокардит или миокардит Абрамова-Филлера:

Этиология до конца не ясна. Предполагается, что возбудителем

является вирус КОКСАКИ группы Б, который распространен во всем

мире и дает короткие эпидемические вспышки гриппа.

Возникает тяжелое поражение миокарда с мало выраженной вос-

палительной реакцией. Наблюдается поражение части миокарда, от

дистрофических изменений вплоть до некроза - могут быть целые

поля некроза. Наряду с полями некроза существуют и поля фиброза,

все это говорит о тяжести и быстроте процесса. Рядом с некроти-

зированными участками мышечные волокна компенсаторно гипертрофи-

руются, возникает дилатация полостей сердца, кардиомегалия,

сердце увеличивается "на глазах". Процесс распространяется до

эндокарда, возникают пристеночные тромбы, часто наблюдается

внутрисердечный тромбоз. Всегда есть признаки выраженной сердеч-

ной недостаточности, имеются тяжелые нарушения ритма - экстра-

систолия, аритмии, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады.

Аускультативно выслушиваются дополнительные тоны сердца - ритм

галопа, часто систолические шумы, иногда появляется диастоличес-

кий шум из-за дилатации полостей сердца. Характерна склонность к

тромбэмболическим осложнениям.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:

( разработана Нестеровым, 1956_1 )

Ревматизм

1. активность процесса а). активный,

б). неактивный.

2. клинико-морфологическая характеристика: эндо-, мио-Б пе-

рикардит, поражение нервной системы ( ревматический энце-

фалит, поражение мозговых сосудов ), ревматический плев-

рит и т.д.

3. характер течения: а). острое 2-3 месяца,

б). подострое 3-6 месяцев,

в). хроническое:

- затяжное 4-6 месяцев,

- непрерывно-рецидивирующее,

- латентное.

4. функциональная оценка пораженного органа - наличие или

отсутствие сердечной недостаточности, исход.

ЛЕЧЕНИЕ:

-------

1. Обязательная госпитализация, постельный режим.

2. Антибиотики:

- Пенициллин 500 тыс. 6 раз в сутки, в течении 2-х недель.

3. Стероидные гормоны, противовоспалительные, противоаллергичес-

кие препараты:

- Преднизолон, максимальная доза - 40 мг/сут., в первую неделю

30-40 мг/сут, затем каждую неделю снимают по одной таблетке(5мг)

Если лечение преднизолоном начать в первые две недели заболева-

ния, то порок сердца не развивается. Если лечение начато позднее

2-х недель от начала заболевания, то дозы нужно увеличить.

4. Уменьшение проницаемости клеточных мембран:

- Аскорбиновая кислота, 1.5 гр./сут.

5. При выраженных артралгиях:

- Аспирин 1.0 4 раза _7}_0 как противоревматические

- Бруфен 0.2 4 раза_7 2_0 средства они малоэффективны.

- Реопирин 0.25 4 раза_7 8_0 Применяют при наличии противо-

- Индометацин_7 2_0 показаний к глюкокортикоидам

- Бутадион 0.15_7 ]_0 и при их отмене.

6. Мягкие цитостатики ( применяют, если нет эффективности от гю-

кокортикоидов ):

- Делагил 0.25

- Плаквенил 0.2

Длительность терапии - минимум 2 месяца при остром течении и 4

месяца при подостром.

ИНФЕКЦИОННЫЕ МИОКАРДИТЫ

=======================

Любое инфекционное заболевание может осложниться миокарди-

том. Есть точка зрения, что для его развития необходимо прямое

проникновение инфекции в миокард, но другие считают, что дело в

аутоимунном процессе (аутоаллергия).

Различают паренхиматозный и интерстициальный миокардит. Ди-

агноз чаще всего ставится гистологом. Диагносцируемость плохая -

на вскрытии 3,5%, при жизни 0,02-0,3%; но в большинстве случаев

миокардит не был непосредственной причиной смерти. Пятую часть

всех миокардитов составляют дифтеритический и ревматический.

Этиология:

Наиболее часто стрептококк - 46%, затем ОРВИ - 42%, пневмо-

кокковая инфекция составляет 3%. Общепринятой классификации нет.

Самыми частыми возбудителями вирусной природы являются эн-

теровирусы, самые опасные группы Коксаки, может быть вирус грип-

па, парагриппа, инфекционного мононуклеоза и др.

Вирус Коксаки. Выделяют группы А и В. Группа А имеет 24

подтипа, В - серологических подтипов. Группа А может вызывать

ангину, лимфаденит, ОРЗ, петихиальную сыпь, лимфоцитарные менин-

гиты. Группа В - гриппоподобные заболевания, орхиты, овориты,

панкреатиты, мезентериальные лимфадениты, циститы, задний урет-

рит6 экземы, поражение суставов, может быть аденокортикальный

некроз.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

-------------

Классификация Кедрова:

1. Гнойничковые;

2. Инфекционно-аллергические (неспецифические);

2.1 известной этиологии (дифтерия, грипп и др.);

2.2 неизвестной этиологии (СКВ, ревматический полиарт-

рит, склеродермия);

3. Токсикоаллергические:

3.1 Сывороточные;

3.2 Лекарственные

3.3 Вакцинальные, при экземе;

4. Ревматические.

Сейчас пользуются классификацией Анохина (1980 г.):

1. Ревматические

2. Неревматические

2.1 Вирусные;

2.2 Бактериальные

2.3 Аллергические

2.4 Паразитарные

2.5 Протозойные

3. По распространенности:

3.1 Очаговые

3.2 Диффузные

4. По клинике:

4.1 С нарушением ритма;

4.2 С болевым синдромом;

4.3 С сердечной недостаточностью;

4.4 С тромбоэмболией легочной артерии;

4.5 Малосимптомные.

5. По патогенезу:

5.1 Первично-инфекционные;

5.2 Инфекционно-аллергические;

5.3 Токсико-аллергические.

6. По анатомическому признаку:

6.1 Паренхиматозные;

6.2 Интерстициальные.

Проявления миокардита возникают через 1-2 недели после нача-

ла инфекции. Ноющие, колющие боли не снимаются ничем, кроме вти-

раний мази с ментолом, вьетнамского бальзама6 особенно, в соче-

тании с приемом индометацина - затихают постепенно. Также наблю-

дается слабость, адинамия. У некоторых больных явления сердечной

Характеристики

Список файлов реферата