programa (612771), страница 7
Текст из файла (страница 7)
2- Стадия рака. I стадия - поражение только слизистой оболочки с диаметром 2 см. П-я стадия - более обширное поражение с прорастанием подслизистого слоя мышечной оболочки без регионарных метастазов диаметром - 5 см ( диагностируется чаще). Ш стадия - значительное местное распространение опухоли с прорастанием серозной оболочки и с метастазами в регионарные метастатические узлы ( диагностируется часто). 1У стадия - тотальное поражение желудка, отдаленные метастаэы (диагностируется легко, но лечится паллиативно).
3. Метастазирование рака желудка - подробно разбираются пути метастазирования соответственно четырем главным путям лимфооттока ( по А.В.Мельникову ).
Обоснование диагноза. Проводится одним из студентов при активном участии всей группы по плану: а) обоснование диагноза"рак желудка", б) обоснование локализации, в) морфологическая форма рака, г) осложнения - стеноз привратника, кровотечение, перфорация, механическая желтуха, асцит, канкрозный перитонит, непроходимость кишечника и т.д.
Следует подчеркнуть, что в связи с многообразием клинических проявление рака желудка обоснование диагноза иногда бывает весьма затруднительно. Большое значение в этих случаях имеет комплексная оценка клинических и,особенно, эндоскопических данных. Необходимо подчеркнуть большую диагностическую ценность эндоскопических методов исследования: фаброгастроскопии и лапароскопии.
Дифференциальный диагноз рака желудка проводится в зависимости от формы рака, стадии и локализации рака желудка у разбираемого больного.
Основное внимание в этом разделе следует обратить на формирование у студентов четкого понятия кардинальных клинических различий между раком тела, проксимального и дистального отделов желудка. Подчеркнуть, что рак проксимального и дистального отделов желудка различается по жалобам и клинике так при первом -дисфагия, при втором - нарушения эвакуации на желудке, тогда как при раке тела желудка чаще наблюдаются общие симптомы: потеря веса, пищевой дискомфорт, анемия и другие.
В плане дифференциального диагноза можно указать на несколько групп заболеваний, дающих сходную с раком желудка клиническую картину : I) группа общих заболеваний - пернициозная анемия, циррозы печени, 2) группа труднодифференцируемых предраковых заболеваний - ахилический гастрит, хронический гипертрофический гастрит, регидный антральный гастрит, каллезная язва желудка, 3) группа труднодифференцируемых редких заболеваний - сифилис, туберкулёз, лимфогранулематоз желудка, 4) группа относительно легко дифференцируемых заболеваний - язва желудка, безоары и инородные тела, доброкачественные опухоли желудка (невриномы, лейомиомы), кисты, дивертикулы, варикозное расширение вен желудка, саркома, 5) группа относительно легко дифференцируемых заболеваний нежелудочного происхождения - киста поджелудочной железы, рак поперечно-ободочной кишки, опухоли большого сальника и передней брюшной стенки, рак желчного пузыря и первичный рак печени.
Показания к операции всегда абсолютные. Противопоказания :
I) онкологические - отдаленные матастазы в соседние органы, 1У стадия), 2) технические - невозможность удалить опухоль,
3) общие - тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания. Операция: а) радикальные - резекция желудка простая, субтотальная, тотальная, субтотальная, тотальная (гастрактомия), комбинированная резевдия. б) паллиативные -гастроэнтеростомия, гастростомия, эзофагоеюноанастомоз.
Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения в зависимости от локализации и формы рака: промывание желудка слабым раствором соляной кислоты, применение смеси С.И.Спасокукоцкого, коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений.
ЗАНЯТИЕ № 7.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.- 4 часа.
При обсуждении анамнеза особое внимание следует уделить выяснению: I) начала заболевания и его длительности, 2) частоты приступов болей, их длительности и тяжести, 3) времени возникновения печеночных колик, их связи с приемом жареной, жирной пищи,
4) локализации. болей и их иррадиация; 5) температурной реакции, её продолжительности и характера. Следует подчеркнуть возникновение желтухи после болевого приступа отметить интенсивность желтухи и её продолжительность. Установить характер рвоты, время появления обесцвеченного кала, темного цвета мочи. Необходимо подробно разобрать клиническую симптоматику последнего болевого приступа.
При изучении анамнеза жизни, обращается внимание на патогенетические факторы желчнокаменной болезни (пол, возраст, беременность, нарушение жирового обмена, условия жизни и характер питания, перенесенные болезни). Здесь же следует остановиться на механизме образования камней, желчнокаменной колики и возникновения механической желтухи с миграцией камней в гепатохоледох и их ущемлением в ретродуоденальном отделе холедоха и фатеровом сосочке. При этом следует остановиться на возможности образования после приступа печеночной колики водянки желчного пузыря, рубцовой структуры холедоха и фатерова сосочка.
При разборе объективных данных отмечается состояние больного, его упитанность, окраска кожных покровов и слизистых, интенсивность желтухи, кожный зуд, расчесы, наличие температуры и её характер, ознобы, потливость.
Из данных объективного осмотра следует отметить у больных с механической желтухой, холангитом и водянкой желчного пузыря отсутствие напряжения мышц в правом подреберье и наличие болезненности в области желчного пузыря, положительных симптомов Ортнера-Грекова и Мюсси, увеличения печени. Особо следует рассмотреть синдром Курвуазье и его дифференциально-диагностическое значение.
Анализируя лабораторные данные, фиксируют внимание на изменениях крови (билирубин, холестерин, печеночные пробы и др.), мочи (желчные пигменты, уробилин, диастаза), свертывающей системы крови (коагулограмма), кала (стеркобилин). Подчеркнуть роль метода непрерывного хроматического дуоденального зондирования и выявлении двигательных расстройств желчного гузыря и сфинктера Одди, а также холецистографии и холангиографии и УЗИ в диагностике желчнокаменной болезни. Коротко рассказать о методике контрактного исследования внепеченочных желчных протоков, о применяемых рентгеноконтрастных препаратах.
ЗАНЯТИЕ № 8.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - 4 часа.
Большое внимание уделяется дифференциальной диагностике механической желтухи. Следует указать на значение ФГДС дуоденографии в условиях гипотонии УЗИ для выявления опухоли фатерова сосочка и опухоли головки поджелудочной железы при наличии механической желтухи.
Необходимо остановиться на консервативном лечении желчно-каменной болезни (купирование печеночной колики), а затем разобрать показания и противопоказания к операции при осложнениях желчнокаменной болезни, вопросы подготовки больных к операции.
Обсуждая вопросы хирургического лечения необходимо обратить внимание студентов на необходимости холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью, видах её; разбираются показания к холедохотомии, наружному дренированию холедоха, виды внутреннего дренирования холедоха (супра- и трансдудуоденальная холедо. ходуоденостомия, папиллотомия). Указать на возможность лапаро-скопической холецистэктомии.
Следует остановиться на осложнениях послеоперационного периода (холемическое кровотечение желчный перитонит, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность ) и их профилактика. При обсуждении анамнеза заболевания подчеркиваются симптомы, которые указывают на острое воспаление желчного пузыря. Необходимо обратить внимание студентов на : а) острое начало заболевание, частое возникновение приступов в ночное время и их связи с приёмом жирной пищи, б) первичную локализацию болей в области желчного пузыря и эпигастрии, характерную иррадиацию болей в правую надключичную область, правое надплечье, область угла правой лопатки, в) длительность болей и их интенсивность; отличие их от болей при печеночной колике, г) появление тошноты и повторной рвоты.
При выяснении анамнеза следует уточнить наличие приступов печеночной колики в прошлом.
При разборе объективных данных отмечаются зависимость общего состояния больного от формы острого холецистита. Дать характеристику желтухи, состояния языка и местных симптомов холецистита (боль в правом подреберье, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Ортнера, Мюсси). Необходимо фиксировать внимание студентов на выявлении симптомов панкреатита, который может сопутствовать острому холециститу (симптом Воскресенского, Мэйо-Робсона, болезненность в левом подреберье. Необходимо остановиться на изменениях в клиническом анализе крови; характере температуры, диастаэурии.
При обсуждении диагноза следует обосновать форму острого холецистита; здесь же можно разобрать паталогоанатомические изменения при различных формах острого холецистита. Дифференциальный диагноз проводится с печеночной коликой, острым панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, прободением желудка и 12-ти перстной кишки. Следует подчеркнуть роль лапароскопии в уточнении диагноза.
Подробно обсуждаются показания к экстренному и отсроченному оперативному вмешательству при остром холецистите. Следует остановиться на показаниях к технике, видах холецистэктомии, методах ревизии холедоха, холангиографии и манометрии. Обсуждается тактика при остром холецистите, сочетающемся с панкреатитом. Рассматриваются особенности оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста (лапароскопическая холецистостомия, двухэтапные операции).
•Затем подробно останавливаются на ведении послеоперационного периода.
Занятие № 9. Тема: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. - 4 часа.
В вводной части занятия и в процессе проверки знаний студентов из области анатомии и физиологии поджелудочной железы следует обратить внимание на развитие способности рассматривать анатомические и физиологические данные в клиническом освещении. Разбирается анатомическое положение поджелудочной железы, ее проекция на переднюю брюшную стенку (треугольник Шоффара), значение забрюшинного расположения фасциальных пространств, прилежащих сосудов, особенностей кровоснабжения и инервации. Значение инервации в иррадиации болей при поражении различных отделов поджелудочной железы. Особенности взаимоотношения панкреатических и желчных протоков. Особенности физиологии поджелудочной железы. Основные ферментии поджелудочной железы, их взаимосвязь, активизация и инактивация, а также данные об инсулине и глюкагоне в плане патогенеза острого панкреатита и его осложнений. Вводная часть занятий заканчивается разбором морфоклинической классификации острого панкреатита, причем подчеркивается, что данный процесс рассматривается как единый патологический процесс перехода отечной формы в жировой панкреонекроз, в отечно-геморрагическую и некротическую формы острого панкреатита, конечной стадией которых является секвестрация железы с образованием ложной кисты или абсцеса поджелудочной железы, а также гнойный панкреатит, развивающийся в случае присоединения инфекции.
При изложении жалоб больного обратить внимание на: а) характер болей (локализация, иррадиация, интенсивность, указать на возможность множественной иррадиации, б) подчеркнуть неукротимость рвоты, мучительность её для больного, рвоту по типу "срыгивания". Отметить, что непрекращающаяся рвота служит плохим прогностическим признаком,
в) поведение больного .в момент острого приступа болей.
При изучении анамнеза жизни необходимо выяснить перенесенные заболевания как: гастрит, дуоденит, болезнь Боткина, заболевания желчных путей и желчного пузыря, алкоголизм.
При анализе истории заболевания необходимо обратить внимание на: I) начало заболевания - постепенное или внезапное, связь её с приемом жирной, острой пищи или алкоголя, 2) осложнения в течении болезни - присоединение желтухи, появление сердечно-сосудистой недостаточности и т.д., 3) течение и развитие заболевания - обратить внимание на быстроту процесса. Рассказать студентам о возможности "молниеносных" форм поражения, особенно у алкоголиков, беременных и других лиц.
При осмотре обратить внимание на положение больного в постели. Поведение зависит от патоанатомических изменений в железе: при отечной форме больные мечутся в постели, беспокойны, иногда принимают колеино-локтевое положение; при деструктивных формах больные лежат неподвижно, редко меняют положение. Иногда у больных развивается интоксикационный психоз, что свидетельствует о декструктивном процессе в железе.
Изменению окраски кожных покровов и слизистых придается большое значение - желтушность, наличие акроцианоза и цианоза губ. Необходимо обратить внимание студентов на появление "мраморной" окраски живота (симптом Холстеда, Мондора). Обратить внимание студентов на то, что у части больных артериальное давление снижено и они склонны к коллаптоидным реакциям вследствие высокого содержания в крови биогенных аминов (калликреина), свободных кининов.
При осмотре живота необходимо обратить внимание на вздутие в эпигастральной области, появление в этом месте некоторой инфильтрации (симптом Кертэ). Необходимо обратить внимание студентов на то, что даже при декструктивных формах заболевания живот остается мягким. Важно подчеркнуть несоответствие между общим тяжелым состоянием больного и, казалось бы, благополучной картиной при осмотре живота. Из специфических симптомов острого панкреатита отметить симптомы Мэйо-Робсона и Воскресенского и разъяснить студентам механизм появления их.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
