programa (612771), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Дифференциальный диагноз хронической язвы желудка и 12-ти перстной кишки значительно отличается от дифференциального диагноза язвенной болезни в стадии обострения. Этот момент должен хорошо представлять себе ассистент и разъяснить студентам причину такого деления. .Хроническую язву желудка приходится дифференцировать с заболеваниями органов брюшной полости, протекающих также по типу хронических. Ассистентом предлагается кому-либо из студентов перечислить заболевания, с которыми нужно дифференцировать хроническую язву желудка, объясняя, почему необходимо дифференцировать то или иное заболевание с язвенной болезнью.
Не менее важное значение имеет дифференциальный диагноз с другими заболеваниями - хроническим панкреатитом, хроническим колитом, заболеваниями почек и т.д.
После дифференциального диагноза ассистент разбирает со студентами вопросы лечения язвенной болезни. Остановившись кратко на консервативных методах лечения, ассистент путём опроса студентов разбирает показания к операции. При этом следует особо обратить внимание студентов на то, что операция обоснована в том случае, если консервативное лечение не дает стойкого эффекта. Обращается внимание студентов на значение локализации язвы и возраста больного для решения вопросов об операции. Пожилой возраст и локализация язвы в желудке даже при сравнительно кратковременном лечении в некоторых случаях являются показаниями для операции ввиду возможности трансформации язвы в рак.
Разбираются вопросы подготовки к операции и общие принципы хирургического лечения язвенной болезни. Содержание второго занятия.
Занятие проводится по такому же плану, как и первое. В течении занятия следует разобрать: а) основные осложнения язвенной болезни; б) предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больного; в) принципы хирургического лечения.
ЗАНЯТИЕ № 5. Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (продолжение) -
4 часа.
Стеноз привратника. Среди осложнений язве осле краткого изложения студентом истории заболевания следует обратить внимание на изменение клинической картины язвенной болезни в связи с развитием стеноза. Прежде всего теряется периодичность в течении болезни,' изменяется болевой синдром и появляется целый ряд новых жалоб: I) боли приобретают тупой характер и усиливаются к вечеру; 2) кислые отрыжки сменяются тухлыми; 3) самым характерным симптомом является рвота пищей, съеденной несколько дней назад или накануне. Очень важно отметить искусственно вызываемые больным рвота, которые приносят облегчение.
При анализе объективных данных обращается внимание на исхудание, обезвоживание больного, выбухание в эютастральной области за счет расширенного желудка, видимая на глаз перистальтике желудка, натощак "щум плеска". Придается особое значение исследованию диуреза. Отмечается возможность "сгущения" крови, гипохлоремии, высоких цифр мочевины, гипокалиемия.
После разбора лабораторных данных следует обосновать диагноз язвенного стеноза с указанием стадии заболевания: I стадия -компенсации, П стация - субкомпенсации, Ш стадия - декомпенсации.
Особо следует обратить внимание на вопросы дифференциального диагноза между стенозами язвенной и раковой этиологии.
Желудочное кровотечение. Оно наблюдается у 7-15 % больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте 40-50 лет. Следует отметить, что наличие скрытой крови в каловых массах, выявленной клиническими реакциями, является симптом язвенной болезни, а в некоторых случаях кровотечение приобретает характер грозного осложнения, угрожающего жизни больного.
Обращается внимание студента на частоту кровотечений язвенной этиологии ( 75-78 % всех желудочных кровотечений) и разъясняется зависимость массивного кровотечения от локализации язвенного процесса. Анализируются симптомы скрытого кровотечения;
прогрессивно нарастающая картина анемии - слабость, головокружение, похудание, потеря работоспособности. Внимание студентов обращается на то, что больные, страдающие скрытым кровотечением, могут работать месяцами, не подозревая о наличии у них кровотечения. Подчеркивается особенно важное значение в этих случаях исследования кала на скрытую кровь.
Сильное (профузное) желудочное кровотечение выражается внезапно наступающей слабостью (иногда - коллапс!), появлением тошноты, а затем рвоты, содержимым цвета "кофейной гущи" (кровью, разложившейся под действием соляной кислоты). Особо обращается внимание студентов на необходимость осмотра каловых масс врачом. Это позволяет визуально установить наличие крови в кале - "черный лак" или "деготь". Следует подчеркнуть, что жидкий дегтеобразный кал - признак профузного кровотечения (чаще из 12-ти перстной кишки).
Ассистентом разъясняются причины более частого кровотечения из язв 12-ти перстной кишки, особенно локализующихся на задней стенке и из язв пилорического отдела.
Подчеркивается необходимость немедленной госпитализации таких больных.,
Особое внимание обращается на проведение дифференциального диагноза с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (портальная гипертензия), при разрыве слизистой кардии (синдром Меллори-Вейса) из овухоли желудка, кровотечением на почве заболеваний крови и острых эрозивных гастритов.
При решении вопроса о лечении таких больных подчеркивается, что профузное желудочное кровотечение является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
. Но в то же время подчеркивается преимущество оперативного лечения после остановки кровотечения консервативными методами: соблюдение строгого постельного режима, возвышенное положение ножного конца кровати, голод или диета Мейаенграхта, изолированная гипотермия желудка, переливание крови и плазмы, холод на живот. Следует остановиться на случаях, когда кровотечение не останавливается под влиянием консервативных мер, что является абсолютным показанием к экстренной операции. Обратить внимание студентов на активно-выжидательную тактику при кровотечениях.
Перфоративная язва желудка. Частота (3-5 % от всех язв) и тяжесть этого осложнения являются доказательством необходимости краткого разбора хотя бы и оперированного больного.
При анализе анамнеза заболевания, объективного и лаборатор-но-рентгенологического исследования, необходимо обратить внимание на следующие моменты: а) длительность язвенного анамнеза, в то же время следует подчеркнуть, что перфоративная язва может быть первым проявлением язвенной болезни; б) внезапность заболевания ( на работе, в транспорте, ночью во сне); в) острота заболевания и сила болей (возможность коллап'а, шока); г) характер болей ( "как удар кинжалом", жгучие боли, усиливающиеся при перемене положения); д) отсутствие рвоты и тошноты (за редким исключением); е) резчайшее напряжение мышц живота и т.д.
Подчеркивается различие в клинической картине в зависимости от стадии заболевания. Разбирается клиника в ранние сроки после перфорации.
Обращается внимание на внешний вид больного, его поведение, вынужденное положение, частый пульс, сухой язык, втянутый напряженный живот, отсутствие дыхательных движений брюшной стенки, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, сглаженность печеночной "тупости и "серп" воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии брюшной полости. Акцентируется внимание студентов на клинике прикрытой перфорации.
Проводя дифференциальную диагностику, следует остановиться на желчнокаменной болезни и печечной колике, остром аппендиците и холецистите, остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, инфаркте миокарда. Подчеркивается значение лапароскопичес-кого исследования в сомнительных случаях и УЗИ брюшной полости.
Переходя к оперативному лечению, ассистент подчеркивает необходимость экстренной операции, останавливается на видах оперативного вмешательства в зависимости от возраста больного, тяжести его состояния и срока с момента перфорации. Рассмотреть принципы предоперационной подготовки больного с хронической язвой и при осложненной язвенной болезни. Ведение послеоперационного периода. Ассистент разъясняет студентам о необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение общего состояния: запрещение курения, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, переливание крови и т.д.
Следует остановиться особо на подготовке к операции больных со стенозом привратника. Подчеркивается необходимость борьбы с обезвоженностью, гипохлоремией, гипопротеинемией. Подготовка непосредственно желудка направлена на поднятие его тонуса и борьбу с гнилостной флорой. С этой целью больным ежедневно через три часа после ужина проводится промывание желудка.
Принципы оперативного лечения. Прежде всего необходимо остановиться на том, что показания к операции делаться на :
а) абсолютные (перфорация и малигнизация язвы, пилородуоденаль-ный стеноз;
б) условно абсолютные (язвенные кровотечения, пенетрирующие язвы);
в) относительные (хронические язвы).
При прободной язве необходимо оперировать немедленно при установлении диагноза. При благоприятных условиях (молодой возраст, удовлетворительное общее состояние, раннее поступление больного, достаточный опыт хирурга) производится резекция желудка. При невозможности выполнить резекцию желудка производят ушивание перфоративного отверстия. Рассмотреть показания к ваготомии.
При кровоточащей язве в случае отсутствия эффекта от консервативных мероприятий, обеспечив операцию достаточным количеством крови, проводится резекция желудка. Операция перевязки сосудов и резекции с выключением язвы будут ошибкой, так как не может надежно обеспечить остановку кровотечения. Разобрать возможности эндоскопического гемостаза. Сущность ваготомии при кровотечении из язвы.
При язвенном стенозе привратника операция проводится после ликвидации нарушений водного, солевого и белкового обменов. Необходимо подчеркнуть, что при резком истощении и тяжелых сопутствующих заболеваниях производят наложение желудочно-кишечного анастомоза. При удовлетворительном общем состоянии больного выполняется резекция желудка.
При хронической язве желудка, если консервативная терапия в течение трёх лет и диетпитание не дали положительных результатов, то показана резекция желудка.
Метод операции зависит от локализации язвы. Основные методы - Бильрот-1 и Бильрот-П. Резекция желудка с выключением язвы проводятся при низко расположенных и технически неудалимых язвах 12-ти перстной кишки.
При обсуждении методов операций следует указать, что классическая резекция желудка, являясь весьма эффективным методом лечения язвенной болезни, нередко приводит к развитию постгаст-рорезекционных синдромов. С целью избежания подобных осложнений, обусловленных удалением большей части желудка, в настоящее время применяются так называемые органосохраняющих (ваготомия в сочетании с пилоропластикой или гастроэнтеростомией) и органощадящие (ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка) операции.
Необходимо отметить, что при определении показаний к тому или иному вмешательству учитывается характер секреции. В конце занятия рассматриваются особенности послеоперационного течения, возможные осложнения, методы их профилактики и лечения.
ЗАНЯТИЕ № 6. Тема: РАК ЖЕЛУДКА. - 4 часа.
Вводная часть занятия посвящается проверке знаний студентов, полученных при самостоятельной работе с литературой дома методом опроса, либо методом тестирования. Разбираются кратко этиология и патогенез. Основное внимание обращается на предраковые состояния желудка (полипоз, анацидный гастрит, болезнь Менетрие, антрум гастрит, длительно незаживающая каллезная язва желудка). Роль наследственности. Эпидемиология рака. География рака. Распространенность: 40 % от всех раковых заболеваний, чаще болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. Локализация - пилорический отдел - 60 %, тело ( малая кривизна) - 20 %: кардия, дно, большая кривизна - 20 %, Гистологическое строение и особенности роста опухоли, влияние на организм в целом.
В заключение следует подчеркнуть, что рак желудка характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. Многие явные симптомы рака проявляются поздно. Характер клинического течения рака желудка зависит от: I) локализации, 2) структурных особенностей опухоли, 3) степени распространенности процесеа, 4) стадии заболевания, 5) возраста больного, 6) предшествующих заболеваний желудка.
Данные анамнеза относящиеся к заболеванию раком родственников больного, необходимо сообщить вне палаты. Особое внимание обращается на те сведения, которые понадобится для дифференциального диагноза.
Данные объективного исследования излагаются куратором и их правильность контролируется одним из студентов группы. В процессе разбора данных объективного исследования обращается внимание на: а) общие симптомы - выражение лица, цвет кожных покровов и слизистых, состояние подкожножирового слоя и тургор кожи, б) местные симптомы - атрофия сосочков языка, состояние зубов, запах изо рта, пальпация опухоли, отдаленных метастазов, "шум плеска", асцит, гидроторакс.
При анализе данных объективного исследования желательно обратить внимание на симптомы, играющие большую роль в дифференциальном диагнозе.
Разбор лабораторных и специальных исследований, обоснование диагноза и проведение дифференциального диагноза проводятся вне палаты. В процессе разбора данных лабораторных и специальных исследований
( рентгеноскопия желудка, гаетроскопия, лапароскопия, УЗИ ) изучают :
I) Клинико-рентгенологические и морфологические формы рака:
а) "полипообразная" или "грибовидная" форма рака желудка - резко очерченная опухоль, имеет широкое или узкое основание и вдаётся. в полость желудка. Для этой формы характерно относительно медленное развитие, позднее метасгазирование. Опухоль чаще всего располагается в антральной части желудка; б) "блюдцеобразная" форма опухоли относится тоже к резко очерченным, края её приподняты, она изъязвлена в центре, всё это вместе взятое придаст ей форму блюдца. Этот вид тоже отличается медленным развитием и поздним метасгазированием, в) диффузные формы карциномыотличаются тем, что инфильтрируют стенку желудка без видимой границы г) смешанная форма рака отчасти развивается экзофитно, отчасти диффузно инфильтрирует стенку желудка. В подслизистом слое эти опухоли распространяются дальше видимых границ опухоли, д) рак из язвы и рак из полипа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
