programa (612771), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Следует указать на трудность установления диагноза острого аппендицита - как причины разлитого перитонита при позднем поступлении больного и при отсутствии убедительных анамнестических данных.
Необходимо разобрать особенности клиники острого аппендицита у беременных, в детском и пожилом возрасте.
В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита нетрудно. При атипичном расположении червеобразного отростка сделать это иногда весьма сложно. Врач должен основывать свой диагноз на симптомах, предшествующих возникновению острой боли в животе, анализе состояния больного во время самого приступа болей, очередности появления симптомов. Следует заострить внимание студентов на заболеваниях, которые могут напоминать острый аппендицит (пневмония, брюшной тиф, болезни спинного мозга, мочекаменная болезнь, пищевая интоксикация, энтерит, острый холецистит, перфоративная язва желудка или 12-ти перстной кишки, воспалительные заболевания придатков матки, внематочная беременность дивертикулит, болезнь Крона, глистная инвазия, инвагинация и др.).
При разборе вопросов лечения необходимо подчеркнуть принцип срочного оперативного вмешательства при остром аппендиците.
Подробно разбираются вопросы подготовки к операции, обезболивания, техники оперативного вмешательства (технику аппендэктомии студент должен знать детально). Подчеркиваются особенности операции при различных формах острого аппендицита, а также особенности оперативной техники при аппендэктомии у детей, беременных и при необычных локализациях червеобразного отростка.
Подробно разбираются вопросы ведения послеоперационного периода, особенно при деструктивных формах аппендицита.
Коротко останавливаются на сроках временной нетрудоспособности после операции аппендэктомии.
ЗАНЯТИЕ №3. Тема:ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
4 часа.
Во время занятия проводится разбор основных осложнений,
к которым относятся:
1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Ограниченный или диффузный перитонит.
3. Ограниченные гнойники в брюшной полости (абсцесс дугласова пространства, межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс).
Кроме того студенты в общих чертах знакомятся с более редкими осложнениями острого аппендицита: пиелофлебитом, с исходом в абсцессы печени, флегмоной забрюшииного пространства. Аппендикулярный инфильтрат. При выяснении анамнеза заболевания болезни, необходимо уточнить подробно начало развития, сроки первого обращения больного за врачебной помощью и госпитализации. Важно также установить, не проводилось ли до поступления в клинику какое-либо лечение на дому как самим больным, так и врачом.
Уделяется внимание динамике развития заболевания: характер болей, их интенсивность и продолжительность, наличие тошноты, рвоты и т.д. Преподаватель должен подчеркнуть при разборе, что острый аппендицит и его осложнения являются воспалительный, т.е. довольно бистро текущим процесcом в брюшной полости. Студенты проводят дифференциальный диагноз между аппендикулярным инфильтратом, опухолью илеоцекального угла и инвагинацией подвздошной кишки в толстую, дистопированной почкой.
Студенты сами должны установить причину возникшего осложнения и назначить больному соответствующее лечение. Необходимо обосновать консервативную тактику при аппендикулярном инфильтрате и оперативную- при его абсцедировании. Аппендикулярный перитонит. При разборе больного учитываются сроки и динамика развития заболевания, подчеркивается важность установления момента перфорации червеобразного отростка. Объективная симптоматика перитонита: обратить внимание на положение и поведение больного, изменение слизистой языка, отсутствие участия брюшной стенки в акте дыхания, наличие локального или распространенного напряжения брюшной стенки, симптомов Щеткина-Блюмберга, Раздольского, отсутствие или ослабление перистальтики кишечника.
Подчеркивается своевременность оперативного вмешательства и одновременно делается акцент на высокую вирулентность толстокишечной флоры. При разборе оперативного вмешательства необходимо показать важность удаления перфорированного червеобразного отростка, удаления экссудата, санации брюшной полости при разлитом перитоните и адекватного дренирования брюшной полости, как профилактики образования локализованных гнойников.
Послеоперационное ведение больного с перитонитом: положение в постели с приподнятым головным концом кровати, проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии. Обращается внимание на возможность развития межкишечных абсцессов после разлитого перитонита, рассматривается техника вскрытия межкишечного абсцесса, подчеркивается зависимость исхода перитонита от сроков оперативного вмешательства.
Абсцесс дугласова пространства.
Разбор проводится в непосредственной связи с предыдущей темой "Аппендикулярный перитонит". Подчеркивается анатомическое значение дугласова пространства как места, наиболее благоприятного для развития гнойника в брюшной полости, одновременно подчеркивается значение для больного дренажного положения с приподнятым головным концом.
Деструктивный и тазовый аппендицит, предрасполагающий к развитию абсцесса дугласова пространства. Указывается на важность тщательного гемостаза во время аппендэктомии как профилактики развития тазового инфильтрата и абсцесса. Клиника и диагностика абсцесса дугласова пространства: характер и иррадиация болей, динамика температуры лейкоцитоза и лейкоформулы.
Подчеркивается особая важность вагинального и ректального исследования для диагностики тазового абсцесса. Проводится дифференциальный диагноз между гнойниками алпендикулярного и гинекологического происхождения. Показана и техника вскрытия тазового абсцесса у мужчин и женщин. Послеоперационное ведение больного: важность фиксации дренажа, назначение диеты, задержки стула, сроки удаления дренажей.
Абсцесс поддифрагмального пространства. Разбор также проводится в непосредственной связи с темой "Аппендикулярный перитонит". Обращается внимание на причины возникновения поддиафрагмального абсцесса: вследствие разлитого перитонита, вследствие анатомических особенностей поддиафрагмального пространства и высокого расположения червеобразного отростка. Подчёркивается важность дренажного положения больного в послеоперационном периоде.
Клиника и диагностика поддиафрагмального абсцесса: характер болей, их иррадиация, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, выбухание межреберных промежутков, увеличение печёночной тупости, гектический характер температурной кривой. Важность рентгенологического исследования и УЗИ для диагностики абсцесса: высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним уровня жидкости.
Лечение поддиафрагмального абсцесса. Сложность техники вскрытия в связи с опасностью инфицирования правой плевральной полости, вскрытие абсцесса один либо в два этапа. Послеоперационное ведение больного: положение в постели, перевязки, сроки удаления дренажей. Критерий излеченности поддиафрагмального абсцесса в связи с возможностью наличия остаточной полости. Межкишечный абсцесс. Так же, как и при других локализациях гнойников (тазовый, поддиафрагмальный и др.), необходимо прежде всего обратить внимание на анамнез, характерный для острого аппендицита. Из объективных симптомов отметить высокую лихорадку, признаки гнойной интоксикации, наличие пальпируемого, болезненного инфильтрата в животе.
Нужно подчеркнуть особенности оперативной техники вскрытия межкишечного абсцесса и ведения послеоперационного периода (сроки удаления тампонов, антибиотикотерапия и т.д.). Пилефлебит разбирается как редкое, но крайне опасное осложнение, в большинстве случаев заканчивающееся летальным исходом. Подчеркиваются особенности клиники (ранняя лихорадка, желтуха, увеличение печени, гиперлейкоцитоз), необходимость массивной антибиотико-дезинтоксикационной терапии через пупочную вену. Останавливаются на поздних осложнениях: абсцессы печени, синдром Хиари.
Клинические проявления хронического аппендицита бывают очень разнообразными и не всегда достаточно характерными, чаще больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иногда имеющие постоянный характер, иногда возникающие в виде коротких приступов. У некоторых больных также приступы бывают связаны с физической нагрузкой или с приемом пищи. В ряде случаев нельзя установить какой-либо связи с указанными моментами.
Иногда боли при хроническом аппендиците носят распространенный характер, локализуясь одновременно в правой подвздошной и пупочной областях или эпигастрии. Причиной атипичности проявления болевого синдрома и различных жалоб является клиническое проявление содружественных функциональных расстройств со стороны других органов желудочно-кишечного тракта "Нередко больные жалуются на расстройство деятельности кишечника - запоры, поносы, сопровождающиеся неопределенными болями внизу живота.
Следует различать: а) хронический резидуальный или остаточный аппендицит, при котором болезненные явления в отростке являются результатом перенесенного ранее острого приступа, б) хронический рецидивирующий аппендицит, при котором наблюдаются рецидивы острых приступов, в) первично хронический аппендицит, при котором болезненные явления в отростке развиваются постепенно, без особого приступа.
Особо следует остановиться на трудности дифференциального диагноза при хроническом аппендиците. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим спастическим колитом, заболеваниями мочевыводящих путей, туберкулез отростка, опухолью червеобразного отростка и слепой кишки, хроническими заболеваниями женской половой сферы. Принципом дифференциального диагноза является "метод исключения".
Лечение хронического аппендицита хирургическое. Необходимо разъяснить студентам, что в зависимости от обоснованного и постановки диагноза - острого или хронического аппендицита диктуется хирургическая тактика.
Предостеречь студентов от возможности постановки диагноза "обострение хронического аппендицита" так как часто под этим диагнозом несвоевременно распознается острый аппендицит и несвоевременно выставляются показания к оперативному лечению, что в итоге это может привести к многочисленным осложнениям.
ЗАНЯТИЕ № 4. Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - 4 часа.
Активный сбор анамнез позволяет выяснить периодичность в течении болезни и сезонность (периоды обострении чаще наблюдаются осенью и весной). Периодичность и сезонность характеризуют неосложненную язвенную болезнь.
Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, наблюдаются в 50-80 % случаев. Большое значение имеет частое применение больными соды, что говорит о наличии у больных повышенной секреции соляной кислоты.
Выясняя у больного перенесенные заболевания, обращается внимание на заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, хронический аппендицит и т.д.), могущие явиться предпосылкой для возникновения язвенной болезни. Студент должен тщательно выяснить все применявшиеся методы лечения - стационарное, санаторно-курортное, амбулаторное.
Ассистент должен обратить внимание на возможную иррадиацию болей в спину и рекомендовать студентам проводить пальпацию позвоночника и параверетебральной области с целью выяснения болевых точек ( область Ш -1У грудных позвонков, ХП грудного позвонка и I поясничного ).
По окончании доклада куратора и уточнения полученных данных после дополнительного опроса больного ассистент делает краткое резюме по анамнезу и объективным данным, переходит к разбору лабораторных исследований.
Тщательно разбираются результаты исследования желудочного сока, крови, мочи. Ассистент подчеркивает возможность нормальной или даже пониженной кислотности у язвенного больного. Анализируются рентгенологические данные.
Обоснование диагноза проводится одним из студентов группы. При этом следует требовать от студентов не только перечисления симптомов, в объяснение механизма возникновения того или иного симптома (боль и её иррадиация, тошнота, рвота, снижение аппетита, зависимость течения болезни от психического состояния больного, xapaктepa питания). Это формирует у студентов клиническое мышление и делает занятие более интересным. Ассистент своими замечаниями старается правильно направить мысль студентов.
Разбираются возможные варианты пенетрации язвы, особенности клинической картины (исчезновение сезонности в течении заболевания, появление симптомов со стороны органов вовлечённых в процесс). Малигнизация язвы встречается у 10-12 % больных. Обращается внимание студентов на изменение характера болей, понижение аппетита, развитие ахилии, длительные скрытые кровотечения, похудание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
