Глава 11.1 (559884), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшего ЧП. Тем не менее ПСА является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогнозом новых ЧП и составлением плана мероприятий по их предупреждению.

Анализ начинают со сбора информации, которая призвана описать ЧП точно и объективно. Составляют перечень событий, предшествовавших ЧП, при этом обращают внимание на то, что регистрируемые реальные события и факты бывают двух видов: носящие случайный характер и носящие постоянный характер. Последние участвуют в возникновении ЧП опосредованно и в сочетании со случайными событиями. Например, плохая конструкция ограждений на машине (факт, носящий постоянный характер) способствовала проникновению руки оператора в опасную зону (случайное событие). Перечень может содержать достаточно большое число событий, предшествовавших ЧП, и по нему трудно дать необходимые заключения. В этом случае целесообразно построить ориентированный граф – дерево причин.

Рис. 11.16. Вариант представления результатов анализа ошибок оператора

Построение на чинают с последней стадии развития событий, а именно с ЧП-несчастья. По каждому предшествующему событию последовательно ставят следующие вопросы. Каким предшествующим событием Х было непосредственно вызвано событие У? Достаточно ли было одного события X, чтобы вызвать У? Если нет, то какие другие предшествующие события Х₁ Х₂, ..., Х_n еще необходимы, чтобы непосредственно вызвать событие У?

Таблица 11.14. Вариант представления результатов анализа ошибок персонала

Таблица 11.15. – Использование логических связей в причинно-следственном анализе

С помощью этих вопросов выявляют логические связи, представленные в табл. 11.15 (с. 335).

Логическая согласованность дерева причин контролируется путем постановки к каждому предшествующему событию следующих вопросов.

Если бы событие Х не произошло, могло бы тем не менее произойти событие У?

Было ли необходимым и достаточным само по себе событие Х для того, чтобы произошло событие У?

Процесс создания дерева причин побуждает исследователя к сбору и глубокому анализу информации. По окончании работы исследователь имеет группу факторов и диаграмму развития н-ЧП.

Логическая структура дерева причин такова, что при отсутствии хотя бы одного из предшествующих событий н-ЧП произойти не может. Это является хорошей основой для того, чтобы сформулировать предупредительные меры с целью: а) исключить повторение н-ЧП данного типа; б) избежать более или менее аналогичных н-ЧП (ЧП, которые имеют с данным ЧП общие признаки).

Анализируя дерево причин, можно также заметить, что не все предшествующие события имеют одинаковое значение для предотвращения н-ЧП. Поэтому имеет смысл составить еще один (сокращенный) перечень событий, по которому и принимать предупредительные меры.

Рассмотрим пример. Во дворе предприятия водитель тягача приступил к сцепке тягача с прицепом. Операция осложнилась из-за различной высоты тягача и прицепа, и водитель спустился вниз, чтобы выяснить причину затруднения, забыв поставить тягач на тормоз. Кроме того, это был не тот тягач, который обычно эксплуатировался с этим прицепом. Когда водитель находился между прицепом и тягачом, тягач с работающим двигателем скатился назад по небольшому уклону и придавил водителя к раме прицепа.

Дерево причин дано на рис. 11.17. Результаты анализа (возможный вариант) представлены в табл. 11.16 в виде причин происшедшего ЧП, предупредительных мероприятии и источников опасности, которые спрогнозированы на базе фактов, занесенных в графу причин. Прогнозирование осуществляют в двух дополняющих друг друга направлениях: а) ведут поиск источников опасности на данном месте; б) ведут поиск рабочих мест, где данный источник опасности может быть идентифицирован. Таким образом, причинно-следственный анализ происшедшего н-ЧП не только позволяет исключить выявленные причины, но и спрогнозировать опасности. Наконец, за исполнением предупредительных мероприятий необходимо проследить. Этому будет способствовать планирование, проведенное, например, по форме табл. 11.17, которая отвечает на вопросы: кто? когда? где? сколько? Эффективность всей работы будет также зависеть от информации, которую получит персонал предприятия. Информация должна вызывать положительное отношение персонала к принимаемым мерам.

Рис. 11.17. Дерево причин аварии тягача:

А₁ – обычно используемый тягач вышел из строя; Х₂ – другой тягач использовался в работе; X₃ – различие в высоте прицепа и нового тягача; X₄ – осуществление сцепки затруднено; X₅ – водитель встает между тягачом и прицепом; X₆ – не включен ручной тормоз; Х₇ – вибрации от работающего двигателя; X₈– двор имеет уклон; X₉ – тягач движется к прицепу; Х₁₀ – водитель зажимается между прицепом и тягачом; N – несчастный случай (травма); (X₈ – факт постоянного характера; остальные – случайного)

Таблица 11.16. – Вариант представления результатов причинно-следственного анализа в примере с тягачом

Таблица 11.17. – Форма для планирования предупредительных мероприятий

1Предполагается, что читатель изучал теорию вероятностей, и данный параграф ставит своей целью изложение основных правил применительно к анализу опасностей.

2 Сумма высказываний обозначается обычно знаком , а сумма событий – знаком . Для обозначения суммы удобно внести единый знак , похожий на знак суммы . Соответственно для произведения событий или высказываний вводим знак , похожий на знак произведения

Характеристики

Список файлов книги