Книга хз0561.1-из интернета (559875), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Рис. 4.13. Алгоритм анализа опасностей методом потенциальных отклонений:
1–выбрать сосуд; 2-–объяснить общее предназначение сосуда и его трубопроводов; 3–выбрать трубопровод; 4–объяснить предназначение выбранного трубопровода; 5 – использовать ключевые слова из 1-й строки табл. 4.9 для создания отклонения; 6–теоретически развить имеющее смысл отклонение; 7–исследовать причины (события), которые могут на практике привести к созданному отклонению; 8 – исследовать последствия от созданного отклонения; 9 – выявить опасности; 10 – провести необходимую регистрацию проделанной работы; 11–повторить шаги 6...10 для всех имеющих смысл отклонений, образованных ключевыми словами i-й строки табл. 4.9; 12– повторить шаги 5...11 для ключевых слов всех других строк табл. 4.9; 13– поставить на трубопроводе отметку «Исследовано»; 14–повторить шаги 3...13 для каждого трубопровода; 15 – выбрать компонент, систему или какую-либо их часть; 16 – объяснить предназначение выбранного объекта; 17– повторить шаги 5.. .12 для выбранного объекта; 18–поставить на объекте отметку «Исследовано»; 19–повторить шаги 15...18 для всех других объектов. компонентов, систем; 20–объяснить предназначение сосуда; 21–повторить шаги 5...12; 22–поставить на сосуде отметку «Исследовано»; 23–повторить шаги 1...22 для всех сосудов на данном чертеже; 24–поставить на чертеже отметку «Исследовано»; 25– выполнить шаги 1...24 на других чертежах
В табл. 4.10 приведены возможные виды потенциальных ошибок, совершаемых операторами. Каждому виду ошибки присвоен гипотетаческий номер по классификатору. В результате ошибок персонала возможны аварии (пожары, взрывы, механические повреждения, выбросы токсичных химических веществ, проливы и т. д.), несчастные случаи (летальные исходы, травмы и т. д.), катастрофы (разные степейи повреждения организма и собственности), которые также могут быть классифицированы. Причины ошибок, вероятности ошибок, возможности исправления ошибок с гипотетической их классификацией даны в табл. 4.11–4.13. Следует иметь в виду, что в основу классификации причин ошибок положены внешние и внутренние факторы, так как факторы стресса могут носить и тот и другой характер. Вероятность ошибки оператора зависит от стажа работы и наличия стрессовых условий на рабочем месте. Опыт показывает, что оператор со стажем может совершать ошибки (рис. 4.15, а) и что вероятность ошибки оператора в зависимости от величины стресса также имеет оптимум (рис. 4.15, б).
Рис. 4.14. Схема взаимодействия химических веществ (пример) | 4.15 Характер изменения вероятности ошибки оператора в зависимости от: а – стажа работы (1 – начальный период; 2–оптимальная работа; 3– работа с большим стажем), б–величины стресса (1–малый стресс, 2– оптимальный стресс, 3–большой стресс) |
Таблица 4.10. Виды потенциальных ошибок и гипотетические номера по классификатору
Вид потенциальной ошибки | Номер по классификатеру | |
Пропуск действия | Д1 | |
Неправильное действие | Д2 | |
Действие в неправильном направлении | ДЗ | |
Много действий | Д4 | |
Мало действий | Д5 | |
Неправильные действия на правильную цель | Д6 | |
Правильные действия на неправильную цель | Д7 | |
Преждевременное действие | Д8 | |
Запоздалое действие | Д9 | |
Слишком длительное действие | Д10 | |
Слишком короткое действие | Д11 | |
Неправильный порядок действий | Д12 | |
Вредное дополнительное действие | Д13 |
Таблица 4.11. Гипотетическая классификация причин ошибок
Действующие факторы | Причины ошибок | Номер по классификатору |
Внешние факторы | Инструкции | П1 |
Информация | П2 | |
Организация | ПЗ | |
Эргономика | П4 | |
Условия работы | П5 | |
Постановка цели | П6 | |
Внутренние факторы | Опыт | П7 |
Умение | П8 | |
Знания | П9 | |
Мотивация | П10 | |
Факторы стресса | Психологическое напряжение | П11 |
Физиологическое напряжение | П12 |
Выбрав величину U, измеряющую последствия ошибки (например, число летальных исходов, денежный эквивалент и т. д.), и установив подходящую шкалу для измерений (например, (/= 1...10; 1....100 и т. д.), можно для сравнительной оценки рассчитать значения рисков
R=Poп(1-Pис)U,
где Роп и Рис – вероятность ошибки оператора и вероятность ее исправления.
Таблица 4.12. Гипотетический классификатор
ориентировочных значений вероятности ошибки оператора
Номер по классификатору | Рутинная работа | Наличие инструкций | Наличие стресса | Новая ситуация | Ориентировочное значение вероятности ошибки оператора Роп |
В1 | Да | Да | Нет | Нет | 0,0001… 0,001 |
В2 | Да | В неполном объеме | Небольшой | Нет | 0,001...0,005 |
ВЗ | Да | В неполном объеме | Некоторый | Нет | 0,005...0,01 |
В4 | Нет | Нет | Некоторый | Нет | 0,01...0,05 |
В5 | Нет | Нет | Да | Нет | 0,05… 0,5 |
В6 | Нет | Нет | Да | Да | 0,5…1,0 |
Таблица 4.13. Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности
исправления ошибки оператора
Исправление ошибки (характеристика) | Ориентировочное значение вероятности исправления ошибки Pис | Номер по классификатору |
Весьма вероятное | 0,5 | И1 |
Вероятное | 0,2 | И2 |
Возможное | 0,1 | ИЗ |
Невероятное | 0,01 | И4 |
Весьма невероятное | 0,001 | И5 |
Невозможное | 0 | И6 |
С помощью системы защиты | 0,95...1,0 | И7 |
Невозможное из-за отсутствия времени | 0 | И8 |
На рис. 4.16 и в табл. 4.14 даны возможные варианты представления результатов выполнения анализа ошибок персонала.
Таблица 4.14. Вариант представления результатов анализа ошибок персонала
Форма анализа | Пример1 | Пример 2 | Пример 3 |
Система и вид работы Цель работы Вид потенциальной ошибки Потенциальные последствия Исправление ошибки Причины ошибки Метод предотвращения ошибки Вероятность ошибки Вероятность исправления ошибки Шкала последствий Величина последствий U Расчет риска: R=Pоп(1-Pис)U Метод снижения риска Другие данные | Объект X1 Процесс Y1 Вид работы Z1 Задача по Z1 D12 А И2 П3 П38 (пересмотр правил) 0,02 (В4) 0,2 1…100 40 0,64 Управление Нет | Объект X2 Процесс Y2 Вид работы Z2 Задача по Z2 D2 N И7 П5 П54(снижение шума) 0,3(В5) 0,99 1…10 4 0,012 Обучение персонала Нет | Объект X3 Процесс Y3 Вид работы Z3 Задача по Z3 D3 K И4 П6 П61(изменение объекта) 0,1(В5) 0,01 1…10 8 0,792 Технические меры, обучение персонала Нет |
Р ис. 4.16. Вариант представления результатов анализа ошибок оператора
Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшего чепе. Тем не менее ПСА является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогнозом новых чепе и составлением плана мероприятий по их предупреждению.