Автореферат (1335904), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Для сравнениявеличин с нормальным распределением использовали двухсторонний t-тестСтьюдента. Для сравнения непрерывных величин с распределением, отличным отнормального, использовали тест Вилкоксона (результаты представлены какмедиана и интерквартильный размах (ИР) между первым и четвертым квартилем).Для сравнения категориальных переменных использовали χ2-тест с коррекциейБонферрони при множественных сравнениях или точный тест Фишера приналичии в таблицах ячеек с малым числом наблюдений (<5).
Статистическуюзначимость различий между значениями показателей минерального обмена до ипосле вмешательств, средних значений показателей за 12 месяцев, линейныхразмеров и расчетных объемов желез, подвергнутых инъекциям, оценивали спомощью t-критерия для парных выборок. Тренды показателей минеральногообмена до и после местных инъекций в паращитовидные железы оценивалисьметодом непараметрической статистики (критерий Фридмана и маргинальныйкритерий однородности с учетом множественных сравнений). Зависимостьдинамики лабораторных показателей и размеров желез от исходного объемажелез оценивали с использованием линейной и квадратичной регрессии.Сравнительная оценка выживаемости в сопоставленных группах проводилась поКаплан-Мейер. Анализ факторов, влияющих на различия в выживаемости,выполнялся в регрессионных моделях Кокса.Результаты исследованияВ результате проведенного скрининга в репрезентативной выборкепациентов Северо-Западного региона России выявлена одна из самых высоких вмире встречаемость ВГПТ (ПТГ у 60% пациентов - более 300 пг/мл, у 29% –более600 пг/мл), которая сочеталась с одной из самых высоких частот гипокальциемии(38%) при меньших различиях в уровне фосфатов.
Средние значения кальциясоставили 2,19±0,24 ммоль/л, фосфатов - 1,77±0,69 ммоль/л. Медиана ПТГсоставила 408 (ИР 160÷655) пг/мл. Крайне высокой была распространенностьдефицита витамина D по результатам анализа уровня кальцидиола в сыворотке15крови (недостаточность у 58%, тяжелый дефицит – у 34% пациентов).Встречаемость гиперпаратиреоза и гипокальциемии и дефицита кальцидиолазначимо варьировала по областям региона; в северных областях и СанктПетербурге выраженность дефицита витамина D и гиперпаратиреоза была выше,чем в южных. Уровни ПТГ по областям региона находились в реципрокной связис уровнем кальцидиола в крови. Была выявлена выраженная корреляционнаясвязь между уровнем витамина D (r=0,931, p=0,022), ПТГ (r=- 0,985, p=0,002) изначениями суммарной солнечной радиации за год по областям региона, чтоуказывает на большое значение дефицита инсоляции в развитии ВГПТ в регионе.Увеличение паращитовидных желез выявляли у 30% пациентов.
При этом у17% обследованных было обнаружено увеличение одной железы, у 7%, у 3% и у3% пациентов определяли соответственно две, три и четыре увеличенные железы.Средние значения ПТГ были прямо связаны с количеством выявленных при УЗИпаращитовидных желез. Увеличенные ПЩЖ определялись у половины пациентовс уровнем ПТГ выше 600 пг/мл. У трети из них выявлялись железы с расчетнымобъемом более 0,5 см3.На втором этапе исследования выполнение серий местных инъекций вПЩЖ под контролем УЗИ приводило к статистически значимому снижениюуровня ПТГ на 38%.
При сравнении трендов ПТГ как за 6, так и за 12 месяцев дои после вмешательства были выявлены их значимые различия со снижениемзначений ПТГ после вмешательства при исходной динамике их нарастания.Аналогичные изменения трендов были зарегистрированы и в отношении уровняфосфатов.По данным УЗИ ПЩЖ через 6 месяцев после выполненных курсовместных инъекций определялось значимое уменьшение максимального размеражелез в среднем на 17,1% (p=0,002) и тенденция к снижению объема в среднем на9,8% (p=0,06). Наибольшее изменение объема желез после вмешательствотмечалось при исходном расчетном объеме железы от 0,2 до 0,5 см3.На третьем этапе исследования при оценке динамики лабораторныхпоказателей в группе ПТЭ определялось ожидаемое выраженное статистически16значимое снижение уровней ПТГ как непосредственно после вмешательства, таки для средних значений в течение последующего года в сравнении сосреднегодовыми значениями до операции (Таблица 4).
При этом гипопаратиреоз суровнями ПТГ ниже 150 пг/мл в среднем за год после операции отмечался у 52%,а выраженный гиперпаратиреоз (ПТГ более 600 пг/мл) сохранялся у 9%. Врезультате выполнения ПТЭ доля пациентов с уровнем ПТГ в целевом диапазоневозросла в 3 раза: с 13 до 37%. Кроме выраженного снижения ПТГ отмечалосьзначимое выраженное снижение уровней кальция (в среднем в течение года на12%). Частота устойчивой гипокальциемии по данным среднегодовых значенийсоставила 44%, в том числе, выраженной с уровнем кальция ниже 1,75 ммоль/л –12%. После выполнения ПТЭ отмечалось значимое снижение средних значенийфосфатов сыворотки как после операции, так и по изменению среднегодовыхзначений (на 20%).
Доля пациентов в целевом диапазоне по фосфатам выросла с4% до 46%. В сопоставленной группе пациентов с резистентным ВГПТ,продолжавших получать медикаментозную терапию, значимые измененияотмечались только в отношении уровней фосфатов, значения которых в среднемза год снизились на 5% (Таблица 5).Таблица 4. Динамика ближайших к вмешательству и среднегодовыхзначений лабораторных показателей до и после выполнения ПТЭдопослеразность95% ДИПТГ 1 мес., пг/мл1250 ± 556175 ± 1951075 ± 548 931 ÷ 1218 < 0,001ПТГ ср. за год, пг/мл1166 ± 527199 ± 207966 ± 520 831 ÷ 1102 < 0,001Са 1 мес., ммоль/л2,48 ± 0,242,13 ± 0,38 0,35 ± 0,45 0,24 ÷ 0,47 < 0,001Са ср.
за год, ммоль/л2,49 ± 0,202,18 ± 0,29 0,31 ± 0,35 0,22 ÷ 0,40 < 0,001Р 1 мес., ммоль/л2,51 ± 0,611,90 ± 0,71 0,61 ± 0,72 0,42 ÷ 0,79 < 0,001Р ср. за год, ммоль/л2,46 ± 0,501,96 ± 0,58 0,51 ± 0,53 0,37 ÷ 0,64 < 0,001pПримечание к таблице: 1 мес. – ближайшие значения к точке вмешательства; ср.за год – среднегодовое значение; ДИ – доверительный интервал17Таблица 5. Динамика ближайших к точке сопоставления и среднегодовыхзначений лабораторных показателей до и после «точки предполагаемоговмешательства» в группе сравнениядопослеразность95% ДИрПТГ 1 мес., пг/мл1171 ± 319 1143 ± 38728 ± 356-45 ÷ 1010,449ПТГ ср.
за год, пг/мл1040 ± 358 1120 ± 407-80 ± 471-174 ÷ 140,094Са 1 мес., ммоль/л2,37 ± 0,32 2,36 ± 0,27 0,005 ± 0,42-0,08 0,090,908Са ср. за год, ммоль/л2,34 ± 0,16 2,38 ± 0,17 0,017 ± 0,15 -0,01 0,050,266Р 1 мес., ммоль/л2,31 ± 0,64 2,22 ± 0,540,09 ± 0,51-0,01 0,190,086Р ср. за год, ммоль/л2,36 ± 0,56 2,24 ± 0,470,12 ± 0,490,02 0,220,015Примечание к таблице: обозначения как в таблице 4При анализе по Каплан-Мейер выявлено статистически значимое различиекривых выживаемости с лучшим результатом в группе ПТЭ (р=0,019) (Рисунок1). При множественном регрессионном анализе в модели Кокса различиявыживаемости определялись фактом выполнения паратиреоидэктомии, которыйбыл связан со снижением риска смерти на 60%, (ОР=2,5, р= 0,034).Рисунок 1.
Сравнение различий кривых выживаемости в группе ПТЭ и всопоставленной группе сравнения в анализе по Каплан-Мейер18При оценке динамики лабораторных показателей в группе местныхинъекций отмечалось статистически значимое снижение уровней ПТГ на 38%сразу после вмешательства и на 28% при сравнении среднегодовых значений(Таблица 6).
Доля пациентов с ПТГ менее 600 пг/мл в группе местных инъекцийвозросла в 1,6 раза с 38% до 59%. Также отмечалось значимое снижение уровняфосфатов после выполнения курса местных инъекций на 9% при отсутствиизначимой динамики среднегодовых значений. В контрольной группе пациентов срезистентным ВГПТ, продолжавших получать медикаментозную терапию,отмечалось повышение уровня ПТГ на 11% и фосфатов на 7% по среднегодовымзначениям (Таблица 7).
Доля пациентов с ПТГ менее 600 пг/мл уменьшилась в 1,3раза с 29% до 17 %.В анализе по Каплан-Мейер отмечалось значимое расхождение кривыхвыживаемости в пользу группы местных инъекций (p=0,025) (Рисунок 2). Вмножественном регрессионном анализе по Коксу единственным значимымфактором, влиявшим на расхождение кривых выживаемости, явился фактвыполнения курса местных инъекций, которое ассоциировалось со статистическизначимым снижением риска смерти в 2,3 раза (р=0,041).Таблица 6.
Динамика лабораторных показателей до и после вмешательств вгруппе местных инъекцийдопослеразность95% ДИрПТГ 1 мес., пг/мл921 ± 356574 ± 330-347 ± 360 -471 ÷ -223 <0,001ПТГ ср. за год, пг/мл770 ± 333556 ± 227-214 ± 255 -302 ÷ -127 <0,001Са 1 мес., ммоль/л2,32 ± 0,22 2,37 ± 0,25 0,04 ± 0,16 -0,01 ÷ 0,1Са ср. за год, ммоль/л2,29 ± 0,19 2,32 ± 0,2Р 1 мес., ммоль/л1,92 ± 0,5Р ср. за год, ммоль/л1,81 ± 0,48 1,85 ± 0,41 0,03 ± 0,25 -0,05 ÷ 0,11 0,44ЩФ 1 мес., МЕ/л119 ± 46100 ± 46-20 ± 42-34 ÷ -50,01ЩФ ср.
за год, МЕ/л109 ± 46100 ± 38-9 ± 38-22 ÷ 40,160,120,03 ± 0,13 -0,02 ÷ 0,07 0,21,74 ± 0,47 -0,18 ± 0,24 -0,26 ÷ -0,09 <0,001Примечание к таблице: обозначения как в таблице 419Таблица 7. Динамика лабораторных показателей в контрольной группедопослеразность 95% ДИрПТГ 1 мес., пг/мл823 ± 154838 ± 27015 ± 308-64 ÷ 950,71ПТГ ср. за год, пг/мл750 ± 188834 ± 21984 ± 27713 ÷ 1560,02Са 1 мес., ммоль/л2,32 ± 0,25 2,3 ± 0,18Са ср.
за год, ммоль/л2,32 ± 0,22 2,33 ± 0,18 0,01 ± 0,21 -0,05 ÷ 0,07 0,71Р 1 мес., ммоль/л2,08 ± 0,35 2,09 ± 0,41 0,01 ± 0,28 -0,06 ÷ 0,09 0,74Р ср. за год, ммоль/л2,04 ± 0,39 2,19 ± 0,42 0,15 ± 0,37 0,05 ÷ 0,25<0,001ЩФ 1 мес., МЕ/л144 ± 112146 ± 1122 ± 49-14 ÷ 180,78ЩФ ср. за год, МЕ/л133 ± 102146 ± 10613 ± 57-6 ÷ 330,18-0,02 ± 0,22 -0,08 ÷ 0,04 0,44Примечание к таблице: обозначения как в таблице 4Рисунок 2. Выживаемость по Каплан-Мейер в группе местных инъекций и всопоставленной контрольной группе20ЗАКЛЮЧЕНИЕУстановлена высокая распространенность ВГПТ среди пациентов СевероЗападного региона России, получающих лечение диализом, сочетающаяся свысокой распространенностью дефицита 25(OH)D и гипокальциемии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
