Автореферат (1335904), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Результаты работыполученыспомощьюсовременныхметодовобработкиинформацииистатистического анализа с выполнением сравнения с результатами другихисследований в данном направлении.По теме исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 9 вжурналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных научныхрезультатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.Результаты работы внедрены в практику в отделениях диализа СевероЗападного эндокринологического центра СПМЦ СПбГУ, СПб ГБУЗ «ГородскаяМариинская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница №15».Результаты исследования и основные положения данной работы былипредставлены в виде докладов на IV Региональной конференции врачейотделений диализа Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа «Актуальныевопросы заместительной почечной терапии» (Санкт-Петербург, 2014 год), VIIIмежрегиональнойконференцииПриволжскогоФедеральногоОкруга«Актуальные вопросы современной нефрологии» (Саратов, 2015 год), 52конгрессе ERA-EDTA (Лондон, 2015 год), научно-практической конференции смеждународным участием, посвященной 55-летию СПб ГБУЗ «Городскаябольница № 15», «Полиморбидность патологии – важнейшая проблемасовременного скоропомощного стационара» (Санкт-Петербург, 2015год), «НеделеНефрологии 2015» (Санкт-Петербург, 2015год), VII Региональной конференцииврачей отделений диализа Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа«Актуальные вопросы заместительной почечной терапии» (Санкт-Петербург,2015 год),53 конгрессе ERA-EDTA (Вена, 2016 год),XV Северо-Западнойнефрологической школе (Санкт-Петербург, 2016 год).Личный вклад автора.
Автор лично участвовал в получении научныхрезультатов, изложенных в диссертации, на всех этапах работы: организация9исследования, сбор результатов обследования больных, анализ полученныхданных с их статистической обработкой.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научныеположения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.04 –«внутренние болезни». Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно – пунктам 2, 3, 4, 5 паспортанаучной специальности внутренние болезни.Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 167 страницахи состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методовисследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов,выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 188источников (26 отечественных и 162 зарубежных авторов). Работа содержит 32рисунка и 39 таблиц.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияИсследование состояло из трех этапов. На первом этапе оценивалираспространенность ВГПТ у диализных пациентов по основным биомаркерамМКН-ХБП, а также данных визуализации паращитовидных желез с цельюуточнения фактической актуальности проблемы лечения ВГПТ в СевероЗападном регионе России в дизайне поперечного обсервационного исследования.В исследование были включены 1372 пациента 18 отделений диализа СевероЗападного региона (58% пациентов в регионе). Средний возраст пациентовсоставил 52±14 лет, доля мужчин - 48%, длительность ЗПТ - 61±56 месяцев, доляпациентов на ПД - 6,8%, доля пациентов с сахарным диабетом - 11,5%.
АнализыобразцовкровивыполняливединойлабораторииСеверо-Западногорегионального эндокринологического центра с определением основных маркеровМКН-ХБП (интактный ПТГ, общий кальций, неорганический фосфор икальцидиол).Ультразвуковоеисследование областишеипроводилисиспользованием портативного аппарата Mini Focus 1402 компании BK Medical10(США).
Распространенность и тяжесть ВГПТ оценивали по международным инациональным рекомендациям.На втором этапе проводили оценку влияния МИ препаратов активнойформы витамина D в ПЩЖ под контролем УЗИ на динамику основныхфункциональных и структурных показателей ПЩЖ при резистентном ВГПТ вдизайне проспективного исследования в одной группе. Местные инъекциипарикальцитола проводили серией по 5 инъекций с интервалами 2-3 дня.Исследовано 37 пациентов, средний возраст пациентов составил 47±13 лет, долямужчин - 27%, длительность диализа - 42±30 месяцев, доля пациентов с сахарнымдиабетом – 11%.
Было выполнено 46 курсов местных инъекций (у 16 пациентовкурсы инъекций проводились одновременно в 2 железы, у 9 пациентоввыполнялись повторно).Критерии включения соответствовали европейскимрекомендациям (Onoda N. et al., 2008), с расширением показаний в отношенииразмера выявленных желез с учетом применения только препаратов витамина D снизким риском повреждения возвратного нерва (Таблица 1).Для принятия решения о целесообразности выполнения местных инъекцийв качестве визуализирующих исследований для выявления увеличенных ПЩЖиспользовали УЗИ в B-режиме (Siemens Sonoline G50, Германия) и двухэтапнуюсубстракционнуюсцинтиграфию на аппарате BrightViewCT (Phillips,Нидерланды).
При УЗИ оценивали количество ПЩЖ, их линейные размеры,расчетный объем и данные о выраженности кровотока в железах по результатамдопплерографии. При сцинтиграфии исключали гиперфункционирующие железыатипичнойлокализациииоценивалифункциональнуюактивностьповыраженности и длительности накопления Tc99m-технетрила (ОАО «В/О«Изотоп», Россия). Инъекции выполнялись при выявлении одной или двух ПЩЖс расчетным объемом менее 0,5 см3, доступных для пункции под контролем УЗИ.Достаточным объемом терапии ВГПТ для принятия решения о выполненииинъекций считалось применение альфакальцидола и аналогов в дозе не менее 2,25мкг в неделю или факт использования цинакалцета.11Таблица 1. Показания для выполнения местных инъекций впаращитовидные железы под контролем УЗИКритерии включения:иПТГ более 600 и менее 1000 пг/мл на фоне проводимой терапииУровень кальция сыворотки 2,1 ммоль/л и вышеВыявленные с помощью визуализирующих исследований 1 или 2увеличенные доступные для пункции паращитовидные железы приналичии не более одной железы с расчетным объемом свыше 0,5 см3Полученное информированное согласие на выполнение местныхинъекций в паращитовидные железы под контролем УЗИКритерии исключения:Увеличенные железы расположены в местах, недоступных для пункциипод контролем УЗИПарез возвратного гортанного нерва на стороне, противоположнойпланируемому вмешательствуПланируемая операция в области щитовидной железыПосле выполнения курсов инъекций проводили оценку: 1) измененийлабораторных показателей МКН-ХБП в течение первого месяца после инъекций иих трендов за период 12 месяцев, рассчитанных как коэффициент линейнойрегрессии по результатам регулярных ежемесячных определений фосфатов икальцияиежеквартальныхопределенийПТГ;2)динамикиразмеровпаращитовидных желез через 6 месяцев.На третьем этапе выполняли сравнительную оценку результатов лечениярезистентного ВГПТ при применении инвазивных методов (ПТЭ, МИ в ПЩЖпод контролем УЗИ) и при продолжении стандартной лекарственной терапии вдизайнекогортногопроспективногоинтервенционногоисследованияссопоставленными группами контроля.
С целью выполнения исследования быласобрана база данных результатов лабораторных показателей минеральногообмена и событий (выполнение инвазивных вмешательств на паращитовидныхжелезах, переломы, смерть) 834 пациентов, получавших диализную терапию в 8диализных отделениях Санкт-Петербурга с 2009 по 2014 год. С учетом различий впоказаниях для выполнения разных инвазивных вмешательств, проводили два12раздельных сравнения с сопоставленными группами без инвазивной терапии - дляПТЭ и местных инъекций. В группы инвазивных вмешательств были включеныпациенты, которым за время наблюдения были выполнены ПТЭ или местныеинъекции. В группы сравнения вошли пациенты с соответствующими повыраженности лабораторными проявлениями ВГПТ: ПТГ >600 пг/мл для местныхинъекций и >800 пг/мл для ПТЭ (пороговые значения) со снижением менее чем на10% за 6 месяцев после выявления.
За дату начала исследования в группахсравнения была принята дата определения ПТГ через 6 месяцев сохраняющихсязначений выше пороговых.Было выполнено дополнительное сопоставление полученных групп пополу, возрасту и уровню ПТГ.Полученные группы попарно не отличались по большинству сравниваемыхпоказателей, в том числе, и в сопутствующей патологии (индекс коморбидностиЧарлсон) - Таблицы 2,3. Для группы медикаментозной терапии (N=105),сравниваемой с группой ПТЭ (N=84), сохранялись различия по длительностизаместительной терапии (91±69 против 113±66 мес.) и уровню кальция (2,40±0,16против 2,48±0,20 ммоль/л) до вмешательства (были выше в группе ПТЭ).Применяемая медикаментозная терапия ВГПТ была интенсивнее в группесравнения: чаще использовался цинакалцет, применялись бóльшие дозыпарикальцитола.
Для группы медикаментозной терапии (N=62), сравниваемой сгруппойместныхинъекций(N=37),различиясохранялисьтолькопосреднегодовым значениям фосфатов до вмешательства, которые были выше вгруппесравнения.Применяемаямедикаментознаятерапиявторичногогиперпаратиреоза была интенсивнее в группе сравнения со значимымиразличиями только в отношении доз парикальцитола.В дальнейшем сравнение динамики лабораторных показателей проводилосьс сопоставленной контрольной группой, а оценка различий выживаемости - как ссопоставленной, так и с исходной группой сравнения.13Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с выполненной ПТЭ исопоставленной группы сравнения без ПТЭбез ПТЭ, n=105ПТЭ, n=84срсрст.отклPст.откл% мужчин42% (44)Возраст, лет51,814,348,113,70,09Длительность ЗПТ, мес.901689113660,03ПТГ, пг/мл118132112525460,34ПТГ за год*, пг/мл103636111525230,12Са, ммоль/л2,380,322,470,240,04Са за год, ммоль/л2,400,162,480,200,01Р, ммоль/л2,330,642,510,600,08Р за год, ммоль/л2,370,572,470,490,25ИндекскоморбидностиЧарлсон, баллы4,962,254,312,040,0752% (44)-Примечание к таблице: за год – среднегодовое значение до точки вмешательстваТаблица 3.
Сравнительная характеристика пациентов с выполненнымиместными инъекциями (МИ) и сопоставленной группы сравнения безинвазивных вмешательств (без МИ)без МИ, n=62Ср.% мужчинст. откл.МИ, n=37Ср.ст. откл.рВозраст, лет511347130,16Длительность ЗПТ, мес.353643310,30ПТГ, пг/мл8231549213850,13ПТГ за год*, пг/мл7491887703330,70Ca, ммоль/л2,320,252,320,220,97Са за год*, ммоль/л2,320,222,290,190,50P, ммоль/л2,080,351,910,490,08Р за год*, ммоль/л2,040,391,880,460,022ИндекскоморбидностиЧарлсон, баллы5,292,324,862,100,3736% (22)27% (10)Примечание к таблице: за год – среднегодовое значение до точки вмешательства14Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладныхстатистических программ SPSS (v 20.0, IBM Corporation, США).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
