Диссертация (1174362), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В Китаеоперативному вмешательству подлежат ЭОЯ диаметром более 5 см [119], воФранции – более 6 см [131].Множество клинических признаков и топографии ЭОЯ предопределяетэмперичностьтерапевтическихалгоритмов,значимостьмаксимально эффективного подхода к ведению пациенток.поискаобщего,141.2. Современные представления об овариальном резерве приэндометриоидных образованиях яичников малой величины.В последнее десятилетие в клинической практике довольно широкодискутируетсяпонятие«овариальныйрезерв»,отражающееморфофункциональное состояние репродуктивной системы [25,45, 62, 68, 72, 74,172].Овариальный резерв демонстрирует количество фолликулов в данныймомент времени, являясь отражением репродуктивного возраста женщины [32, 59].Согласно современным взглядам, выделяют тотальный овариальный резерв,который включает в себя фолликулярный запас и фолликулогенез [19, 24,48].
Изэтогоследует,чтоовариальныйрезерв—необходимаясоставляющаярепродуктивного потенциала женщины.Важным аспектом в диагностике ЭОЯ малой величины является определениесостояния овариального резерва до и после операции.Представляет научно-практический интерес вовлечённость в патогенезсниженияовариальногорезервапроцессовперекисногоокисления.Окислительный стресс, определяемый как дисбаланс между активными формамикислорода и антиоксидантами, может быть связан со снижением овариальногорезерва у пациенток с ЭОЯ ещё на дооперационном периоде [156,175,256].Высказываютсяпредположенияотносительновлиянияэндометриозанафолликулярный окислительный стресс (как потенциального фактора заболевания)и появление активных форм кислорода, способствующих нарушениям мейоза ихромосомной нестабильности, что снижает качество ооцитов [70].
Активныеформы кислорода являются посредниками, образующимися при естественномкислородном обмене, и являются медиаторами воспаления, которые, как известно,модулируют пролиферацию клеток, независимо от величины ЭОЯ. Дисбалансмежду образованием активных форм кислорода и антиоксидантной активностью, врезультате которого развивается окислительный стресс, вызывает повреждение идисфункцию клеток, отрицательно влияя на фолликулогенез [122].
Известно, что15непосредственное влияние ЭОЯ на неизмененную ткань яичника, выражаетсязаменой специфической стромы на фиброзную ткань. Фиброз связан с метаплазиейгладкой мускулатуры и сопровождается потерей фолликулов и внутрисосудистымповреждением. Было показано, что плотность фолликулов в ткани, окружающейЭОЯ значительно ниже, чем в здоровых яичниках [249]. Существует мнение, чтонепосредственно механическое воздействие, оказываемое ЭОЯ на здоровую тканьяичника, при длительной персистенции может компрометировать кровоток вгонаде [250,256]. Следовательно, оценка параметров овариального резерва имеетособое значение на дооперационном периоде. Это позволит оценить степеньнарушения морфофункционального состояния яичниковдля выбора методаоперативного лечения.В аспекте рассматриваемой проблемы следует обратить внимание наснижение овариального резерва у пациенток с ЭОЯ в послеоперационном периоде[6].
Согласно данным современной литературы, большинство исследователейсоглашаются, что оперативные вмешательства отрицательносказываются насостоянии овариального резерва, нарушая кровоснабжение яичников [16, 20,260,275, 278].Состояние ОР в клинической практике можно оценить в возрастномконтексте женщины и сонографическим критериям: количество антральныхфолликулов,объёмяичниковойткани,функциональныхпоказателейвнутрияичникового кровотока [172].1.2.1 Ультразвуковые индикаторы в оценке овариального резерва упациентов с эндометриоидными образованиями яичников малой величиныСовременнымультразвуковоеметодомисследованиенеинвазивной[7,8,71].диагностикиТочностьЭОЯостаётсятрансвагинальной2D-ультразвуковой диагностики ЭОЯ небольших размеров составляет, по даннымразных авторов, 55-60% [33].Заслуживает внимания суждение авторов касающиеся ЭОЯ малой величиныдо 1,5 см в диаметре.
Содержащаяся в ней взвесь не всегда визуализируется16достаточно чётко, в связи с чем ЭОЯ в своем акустическом изображении нередконапоминают ретенционные кисты [224]. ЭОЯ малой величины на сканограммахвыглядят, как округлые или овальные образования с ровными контурами, безвизуализируемой стенки.Ультразвуковая характеристика ЭОЯ малой величины, в представленнойлитературе отличается разнонаправленностью суждений [153, 281,224,230].
Из-занебольшой величины не всегда удается выявить типичные эхографическиепризнаки. Эхоплотность чаще высокая или очень высокая. Наиболее характернымиэхографическими признаками для ЭОЯ в 75 % наблюдений характерно наличиеоднородного эхопозитивного внутреннего содержимого, со средним уровнемзвукопроводимости.ЕслиЭОЯнебольшое,тосодержащаясявнеймелкодисперсная взвесь не всегда определяется достаточно четко, в связи с чем,требует динамического мониторинга [136].Трансвагинальная цветовая допплерография может продемонстрироватьналичие и степень деваскуляризации в русле ЭОЯ.
Большинство исследователейсходятся во мнении, что у пациенток с ЭОЯ малой величины внутриорганныйкровоток значительно не отличается от здоровых женщин [58, 133].Поданным Waratani M. и соавт.,индексы сосудистого сопротивленияматочной артерии, измеряемые с помощью трансвагинальной допплерографии,выше в яичниках с ЭОЯ, по сравнению с контрлатеральной гонадой [285]Di Nisio V. и соавт., в своём исследовании отмечали, что, несмотря на малыйразмер, ЭОЯ, на дооперационном этапе могут привести к снижению УЗИпараметров ОР [126]. Подобного мнения придерживается Uncu Gurkan,в своёмисследовании отмечая, у пациентов с ЭОЯ малой величины был выявлен меньшийобъём яичников и меньшее число антральных фолликулов, по сравнению сженщинами без эндометриоза [176, 278].Наряду с оценкой фолликулогенеза,морфофункциональногосостояниябольшое значение в изучениияичниковпринадлежитопределениюовуляторной функции и визуализации желтого тела [63,92].
Ряд исследователейуказывает на снижение частоты овуляции при билатеральной топографии ЭОЯ17[201]. Влияние величины ЭОЯ на функции фолликуло - и лютеогенеза остаютсянеизвестными.Выполненные за последнее десятилетие работы расширили представление осостоянии гормонального гомеостаза у пациентов с ЭОЯ.1.2.2. Эндокринные индикаторы в оценке овариального резерва приэндометриоидных образованиях яичников малой величиныОпираясь на данные работ последних лет, отмечено, что, несмотря на малыйразмер ЭОЯ, имеет место наличие нарушений гормонального гомеостаза как до,так и в послеоперационном периоде [48, 91].В качестве оценки биохимического скрининга, для определения ОРисследователи все реже руководствуются значениями ФСГ, ЛГ, эстрадиола на 25 день менструального цикла. Вследствие непостоянства значений гонадотропныхгормонов в течение менструального цикла, подвигло ученых к поиску болееинформативных сывороточных индикаторов.Представляет научный интерес данные об участии ингибина В – белок,который вырабатывается клетками Сертоли, в регуляции фолликулогенеза [89].Ингибин- B синтезируется клетками гранулезы растущих антральных фолликулови ингибирует поддержание уровня ФСГ в фолликулярную фазу менструальногоцикла.
Известно, что при снижении ОР, уменьшение концентрации ингибина- Bотражает снижение пула малых антральных фолликулов и вызывает критическийрост ФСГ, что приводит к быстрому росту доминантного фолликула и раннейовуляции [46]. Принято считать, что концентрация ингибина B уменьшается приснижении овариального резерва, в связи с уменьшением количества созревающихфолликулов и соответственно фолликулярного эпителия [98], следовательно, егоможно рассматривать как ранний и надёжный маркер снижения ОР. Влитературных источниках имеются единичные сообщения, касающиеся измененияуровня ингибина B с увеличением диаметра ЭОЯ [120]. Снижение концентрацииингибина, так же отмечено при билатеральной топографии ЭОЯ [96].18Наиболее обьетивным методом оценки ОР на данный момент считаетсяопределение концентрации антимюллерова гормона (АМГ) [38,128].
Одним издостоинств оценки уровня АМГ является его стабильность в течение одногоменструального цикла, что выгодно его отличает от оценки уровня ФСГ и ингибинаB [120]. Кроме того, метод оценки ОР с помощью АМГ чувствителен у женщинвсех возрастных групп [124, 130].Данные, свидетельствующие об уровне АМГ у пациенток с ЭОЯ,противоречивы.ВнедавнемисследованииKaradagCисоавт.былапродемонстрирована прямая положительная корреляция между размером ЭОЯ иуровнем снижения АМГ [170, 173]. У пациентов с двусторонними ЭОЯконцентрация АМГ в 2 раза ниже, чем с односторонними [292].
В другом недавнемсистематическом обзоре - при сравнении женщин с ЭОЯ, по оценке АМГ дооперации также было выявлено более низкое АМГ и ФСГ, соответственно погруппам [169, 196, 239]. Большинство исследователей сходятся во мнении, чтостоит применять оценку сывороточного уровня АМГ для определения процентапотери фолликулярного пула в послеоперационном периоде [161, 176].Таким образом, параметры овариального резерва у пациентов с ЭОЯсниженыещенадооперационномпериоде,независимоотразмеровобразования.
Хирургическое вмешательство должно быть основано на оценкепараметров овариального резерва. Основной клинической проблемой являетсяотсроченныйдиагнози,следовательно,прогрессирующеенеобратимоеповреждение коры яичника. Следовательно, чем раньше будет диагностированоЭОЯ и проведено адекватное хирургическое лечение, тем выше будут шансы насохранение репродуктивного потенциала женщины.1.3 Опухольассоциированные антигены в диагностикеэндометриоидных образований яичников малой величиныВ настоящее время расширяется спектр диагностических и прогностическихмаркеров [261].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
