Диссертация (1174362), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Оценить состояние менструальной и репродуктивной функции упациенток сЭОЯ малой величины до и после органосохраняющих техникоперативного вмешательства.5. Разработать дифференцированный подход к выбору техники оперативноголечения у пациентов с ЭОЯ малой величины.Научная новизнаНа основании индикации эхографических и эндокринных показателей ОРполучены данные по оценке морфофункционального состояния яичников до ипосле различных органосохраняющих методик оперативного лечения ЭОЯ малойвеличины.Морфофункциональные изменения после хирургического лечения имелиместо у всех пациентов, независимо от применяемой техники оперативноголечения. Степень снижения ОР зависелаот применяемой интраоперационнойметодики. Установлены параллели с топографией и локализацией ЭОЯ, стадиейраспространения эндометриоза по rASRM, возрастом пациентов, рецидивом. Всравнительном аспекте, отмечены более выраженные изменения при двустороннейтопографии, независимо от применяемой методики оперативного вмешательства.Показатель уровня снижения АМГ, в зависимости от метода оперативноговмешательства отражал процент снижения АМГ в образцах сыворотки крови,коррелировал с потерей примордиального фолликулярного пула, обусловленногоприменением различных методик оперативного вмешательства.7Впервые проведена сравнительная оценка биохимических маркеров СА 125и GdA в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и ткани у наблюдаемых сЭОЯ малой величины методом ИФА и ИГХ анализа.
Выявлена прямаяположительная корреляционная зависимость между концентрацией маркеров вбиологических жидкостях, тканях и стадией распространения эндометриоза поrASRM, рецидивом образования. Получено достоверно значимое увеличениеконцентрациибиомаркероввперитонеальнойжидкости,превышающиепоказатели в сыворотке крови более чем в 30 раз.НаоснованииизученияИГХмаркероввыявленповышенныйпролиферативный потенциал, низкий уровень апоптоза и активные процессыинвазии и межклеточной адгезии, что свидетельствует о целесообразностиоперативных вмешательств при ЭОЯ малой величины.Теоретическая и практическая значимость работыПри проведении спектрального анализа параметров ОР дана оценкаморфофункциональногосостоянияяичников,послеразличныхорганосохраняющих методик лапароскопического лечения ЭОЯ малой величины.Предложена организационная модель выбора соответствующей техникиоперативного вмешательства.
Рассчитан процент снижения антимюллеровагормона (АМГ), в зависимости от техники оперативного вмешательства.Регрессионная модель изучаемых маркеров СА125 и GdA в сыворотке кровии ПЖ, может быть использована для прогнозирования стадии распространениязаболевания и предложена для диагностики ЭОЯ малой величины. На основаниирезультатов ИГХ исследования констатирована сохраняющаяся пролиферативнаяактивность (Ki-67), активные процессы инвазии и межклеточной адгезии (βкатенин) и снижение проапоптического индекса (p-53, Bcl2), что доказывает, малыеЭОЯ не подлежат динамическому наблюдению.Разработан и апробирован персонифицированный подход к выбору техникиоперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с ЭОЯ малойвеличины.8Методология и методы исследованияДиссертант принял участие в моделировании дизайна исследования, всоответствии с его целью и задачами.
Методология диссертационной работыоснована на изучении морфофункционального состояния яичников у женщинрепродуктивногооперативноговозрасталеченияпосле различныхЭОЯмалойорганосохраняющихвеличины,наоснованииметодикоценкифундаментальных маркеров ОР. Алгоритм обследования включал в себя изучениеклинико-анамнестических,эндоскопических,морфологических,иммуноферментных и иммуногистохимических показателей.Основные положения, выносимые на защиту1.
При обнаружении ЭОЯ малой величины у пациенток репродуктивноговозраста необходимо провести многоуровневый анализ состояния ОР соценкойэхографическихисывороточныхиндикаторов.Следуетинформировать пациенток о вероятном снижении овариального запаса,возможном увеличении размера ЭОЯ и влиянии на фертильность.2.
На выбор адекватной техники оперативного вмешательства у пациенток сЭОЯ малой величины будут влиять возраст, овариальный статус (оценкаультразвуковых и сывороточных маркеров до операции), топография(односторонние/двусторонние),локализациявяичнике(эксцентрично/парапортально), степень выраженности спаечного процесса,рецидив образования, репродуктивные планы.3. Применение пункционно-аблационной техники может быть рекомендованодля когорты пациенток с ЭОЯ малой величины, в частности припарапортальной локализации в яичнике и двухсторонней топографии, упациенток с бесплодием планирующих наступления беременности в течениепервого года после операции, у наблюдаемых с рецидивом ЭОЯ и пациентокстаршей возрастной группы.4.
Анализ ИГХ маркеров выявил повышенный индекс пролиферации (Ki-67) у74,5% обследованных, снижение процессов апоптоза у 23,5% и 31,3%,повышение инвазии и межклеточной адгезии (β-катенин) у 62,7%9наблюдаемых с ЭОЯ малой величины. Полученные результаты ИГХисследования не позволяют нам прийти к заключению о целесообразностидинамического мониторинга ЭОЯ малой величины.Степень достоверности результатов исследованияДля статистического анализа данных использовали пакет лицензионныхкомпьютерных программ IBM® SPSS® Statistics версии 23.0.0.0 и Microsoft Excel2016.
Статистически значимым для всех видов анализа считали значения р ≤ 0,05.Внутри выборок ранжирование отличалось от нормального, для попарногосравнения использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни.Валидация прогностических маркеров проводилась с помощью многомерногологистическогорегрессионногоанализа,наоснованиипостроенияпрогностических моделей бинарного классификатора с использованием ROCкривых (Receiver Operator Characteristic).Апробация работыОсновные результаты работы доложены и обсуждены на:XI и XIIМеждународной Пироговской научной медицинской конференции студентов имолодых учёных (Москва, 2016, 2017); научной конференции с международнымучастием «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2016);XIII Международный конгресс по репродуктивной медицине (Москва, 2019).Апробациядиссертациисостояласьнасовместнойнаучно-практическойконференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрическогофакультета ФГАОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России,сотрудниковлабораторииклиническойморфологииФГБНУ«Научно-исследовательский институт морфологии человека, коллектива сотрудниковгинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31 ДЗ г.Москвы и ГБУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г.
Москвы(протокол № 4 от 11.11.19).Личный вклад соискателяДиссертантом лично проведён исчерпывающий трудпо изучениюсовременных отечественных и зарубежных источников литературы.Автором10осуществлён скрининг тематических пациенток, оперативное вмешательство,анализ клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований;произведена статистическая обработка полученных данных и анализ результатовисследования.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.01– Акушерство и гинекология и 14.03.02 – Патологическая анатомия.Результаты проведённого исследования соответствуют области исследованияспециальности, конкретно пунктам 3, 4, 5 паспорта акушерства и гинекологии ипунктам 1, 2, 3 паспорта патологическая анатомия.Внедрение результатов работы в практикуПолученные научные и практические данные внедрены в работугинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №31 ДЗМ (главный врач – к.м.н.,Ефремова Н.М), ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ (главныйврач – к.м.н.
О.А. Латышкевич), ФГБНУ «Научно-исследовательский институтморфологии человека» Министерства науки и высшего образования (директор –д.м.н.,профессорМихалеваЛ.М).Материалыдиссертационнойработыиспользуются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов иаспирантов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультетаФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.Публикации по теме работыПо теме опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 – в журналах,рекомендованных ВАК при Министерстве образования РФ.Объём и структура работыИзложение диссертации представлено на 220 страницах печатного текста,состоит из введения, 6 глав, состоящих из обзора литературы, материалов иметодов исследования, результатов клинических и паталогоанатомическихисследований,литературы.заключения,выводов,практическихБиблиографический переченьрекомендаций,спискаохватывает 294 источника: 78 –11отечественных и 216 – зарубежных авторов.
Иллюстративный материалпредставлен 15 таблицами, 11 диаграммами, 18 рисунками, 5 приложениями.12Глава I. ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВМАЛОЙ ВЕЛИЧИНЫ.ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1. Эндометриоидные образования яичников малой величины(эпидемиологические аспекты)Несмотря на вековую историю изучения эндометриоза, заболевание остаётся«болезнью - загадкой XX века», которая и по сей день вызывает множествовопросов и затруднений в диагностике и лечении [2,50,74,237]. Трудности ведениябольных эндометриозом связаны с чрезвычайно вариабельной клиническойкартиной и тяжестью течения заболевания [50, 55,140, 142].Совершенствованиеметодовлеченияэндометриоза,частотаеговстречаемости не только не обнаруживает тенденции к снижению, но и продолжаетувеличиваться [77,243].
По данным Всемирного исследовательского фонда(WERF), каждая 10-я женщина репродуктивного возраста болеет эндометриозом[211]. Статистические показатели последних лет свидетельствуют, что в миреболее 176 млн. женщин страдают заболеванием, при этом в США патологиявыявляется у 5,5 млн., в Европе - у 16 млн., в Японии – у 8 млн. [5,135, 221].Согласнорезультатамразличныхисследований,частотагенитальногоэндометриоза составляет 5-10% женщин репродуктивного возраста в популяции,25-80% с бесплодием, 2-5% в постменопаузе и 40-80% женщин с тазовыми болями[78,289].Более 117 млн. женщин, подверженных эндометриозу – находятся в периодерассвета репродуктивной функции (25-34 лет). Кроме того, заболевание всё чащедиагностируется у подростков(верификация диагноза в 11-14 лет ‒ 6%).Международной ассоциацией эндометриоза был установлен весьма раннийсредний возраст манифестации эндометриоза – 15,9 года, при этом у 50% - первыесимптомы заболевания возникают в возрасте 24 лет, у 21% – до 15 лет, а у 17% –между 15 и 19 годами [78, 152, 243].13Эндометриоз нередко называют «упущенным» заболеванием, так как всреднем от момента возникновения первых признаков до постановки диагнозапроходит 7–8 лет [135].
Бессимптомное течение может стать причиной постановкинесвоевременного диагноза.В настоящее время отмечается неуклонный рост генитального эндометриозав структуре гинекологической заболеваемости [3, 222]. Среди всех формнаружного генитального эндометриоза ведущая роль отводится эндометриозуяичников [23,73,127]. Приблизительно 30-65% женщин с эндометриозом имеютЭОЯ [169].Установлено, что ЭОЯ малой величины встречаются, по разным данным, у26 - 30% пациентов с эндометриозом [33, 134].
Консолидация многочисленныхисследований свидетельствует о вариабельности размеров ЭОЯ от 0,8 до 15 см.Размер ЭОЯ 3,0 см рассматривается как критический или пороговый и является«камнем преткновения» среди ученых, вызывая множество споровв тактикеведения [134,148].ВысокаячастотавстречаемостиЭОЯмалойвеличиныдиктуетнеобходимость поиска единого алгоритма ведения, обследования и леченияпациентов.Одним из основных вопросов, касающихся оперативного лечения ЭОЯ,является величина образования, подлежащего оперативному лечению. В РФхирургическое вмешательство предполагается - для всех размеров ЭОЯ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
