Диссертация (1174269), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При обнаружении подобногогенетического варианта у пробанда проведение каскадного семейного скринингапозволитисключитьорганизоватькардиомиопатиюдинамическоеунаблюдениеродственниковдляпробанданосителейи/илипатогенногогенетического варианта.
В этом случае проведение медико-генетическогоконсультирования оправдано и необходимо. Однако стоит отметить, чтоспрогнозировать фенотип для конкретного генетического варианта невозможно –известно, что в одной семье могут наблюдаться различные вариантыремоделирования миокарда.361.6. Различные подходы к терапии при синдроме некомпактного миокардалевого желудочкаНа данный момент руководство по динамическому наблюдению и терапииСНМЛЖ не разработано, что во многом обусловлено отсутствием клиническихисследований, включающих достаточное количеством пациентов.
Проведенныеисследования охватывают только отдельные аспекты терапии, такие, какназначение бета-блокаторов [28], антикоагулянтной терапии, имплантации ИКД.Было показано, что в группе пациентов с НМЛЖ наблюдается высокая частотаразвития сердечной недостаточности (NYHA III-IV) и ВСС [29], [5].У пациентов с НМЛЖ также отмечаются частые случаи миокардита.Миокардит был описан как типичный феномен у пациентов с НМЛЖ [48]. Былопоказано, что независимо от природы миокардита, он приводит к достоверномуухудшению структурно-функциональных показателей, увеличению частотыжизнеугрожающих аритмий, исходов (смерть + трансплантация, оправданныесрабатывания дефибрилляторов) и требует активной базисной терапии.
Влитератур отмечено также, что миокардит при НМЛЖ может приводить кразвитию дилатационной кардиомиопатии [2].Широкомасштабных исследований исходов заболевания у пациентов ссочетаниемкардиомиопатиииНМЛЖвнастоящеевремямало.Приисследовании пациентов с ДКМП и НМЛЖ было показано, что наличие НМЛЖне коррелирует с тяжестью заболевания у пациентов с ДКМП [26]. На этомосновании было предложено не применять более агрессивную тактику терапии упациентов с ДКМП и НМЛЖ.Вцелом,увзрослыхпациентоврекомендуетсяэкстраполироватьруководство по терапии кардиомиопатий на терапию пациентов с НМЛЖ [49],при наличии сниженной ФВ ЛЖ – рекомендуется применять стандарт леченияДКМП. Для пациентов детского возраста вопросы терапии обговариваются врекомендациях по лечению сердечной недостаточности [50].37Некоторые аспекты терапии являются уникальными для СНМЛЖ.1.6.1.
Вопросы антикоагулянтной терапииВ рестроспективном исследовании Stollberger et al. риск тромбоэмболии упациентов с НМЛЖ оценивался по шкале CHADS2/CHADS2-Vasc [51]. Былопоказано, что у пациентов с НМЛЖ и тромбоэмболией или инсультом в анамнезебаллы по шкале CHADS2/CHADS2-Vasc были существенно выше.образом,шкалаCHADS2/CHADS2-VascможетслужитьТакимдополнительныминструментом при принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии упациентов с НМЛЖ.При наличии тромба ЛЖ или документированной ФПантикоагулянтную терапию следует назначать независимо от баллов по шкалеCHADS2/CHADS2-Vasc [52].Несмотря на отсутствие исследований по использованиию антагонистоввитамина К у пациентов с НМЛЖ, некоторые авторы рекомендуют применениеданных препаратов в связи с их практичностью и возможностью их назначенияпациентам старше 75 лет [52].Есть данные о применении детской дозировки аспирина – 81 мг у пациентовдетского возраста (т.н.
«daily baby aspirin», [2]).1.6.2. Терапия сердечной недостаточности при синдроме некомпактногомиокарда левого желудочкаСердечная недостаточность, обусловленная дисфункцией левого желудочка,при СНМЛЖ наблюдается, по разным данным, у 53–73% взрослых пациентов и у30–63% пациентов детского возраста. Причины систолической дисфункциилевого желудочка неясны, однако по некоторым данным, она может развиваться врезультатесубэндокардиальнойнесостоятельностигипоперфузиисубэндокардиальногослояилииз-засократительноймиокарда.Диастолическая38дисфункция обусловлена нарушением расслабления миокарда или развитиемрестриктивной кардиомиопатии.НезависимоотприродыдисфункцииЛЖ,терапиясердечнойнедостаточности включает в себя применение бета-блокаторов, ингибиторовАПФ, блокаторов рецепторовангиотензина II, антагонистов рецепторовминералкортикоидов и/или диуретиков [2].
Таким образом, терапия сердечнойнедостаточностиприСНМЛЖнеотличаетсяоттаковойпридругихкардиомиопатиях.Стоит также отметить, что пациентам с СНМЛЖ в сочетании с аритмиями,врожденным пороком сердца, другой кардиомиопатией стоит избегать тяжелойфизической нагрузки. Бессимптомным пациентам с НМЛЖ не противопоказаноучастие в соревновательных видах спорта [2]. Пациенткам с НМЛЖ непротивопоказана беременность [53], а обнаружение НМЛЖ у плода не являетсяпоказанием к прерыванию беременности [29].1.6.3.
Антиаритмическая терапияВысокая частота аритмий при НМЛЖ отмечалась во многих исследованиях,по некоторым данным, частота электрокардиографических нарушений можетдостигать 88–94% у взрослых пациентов и 88% у детей [54], [18]. Клиническиеисследования, проведенные с участием взрослых пациентов, показали высокийриск развития желудочковых тахиаритмий и ВСС у пациентов с НМЛЖ [15],однако субстрат злокачественных желудочковых аритмий при СНМЛЖ неизвестен.Спектр и частота отдельных нарушений ритма приведены в обзоре Finesteret al. [2] (Таблица 2).Один из наиболее сложных аспектов терапии СНМЛЖ – решение обимплантации ИКД.
Известно, что один из подтипов СНМЛЖ – неосложненныйНСЛЖ без нарушений ритма сердца и с благоприятным прогнозом.Однако39посколькуВССможетбытьпервымсимптомомзаболеванияприкардиомиопатиях, оценку риска ВСС необходимо проводить даже у пациентов,бессимптомных на момент обнаружения НМЛЖ.Таблица 2. Частота и спектр нарушений ритма сердца при НМЛЖВид нарушения ритмаДоля взрослыхпациентов, %Доля пациентовдетского возраста, %Наджелудочковыеаритмии/нарушениепроводимости25Нет данныхСиндром WPW0-313-15Фибрилляция предсердий5-29Не описанаБлокада ПНПГ26-5615-25Желудочковые аритмии18-470-38ВСС180-13Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по терапиижелудочковых нарушений ритма сердца и профилактике ВСС [55], решение обимплантации ИКД у пациентов с НМЛЖ стоит принимать на основании тяжестидиастолической дисфункции и наличия устойчивых желудочковых аритмий сиспользованием критериев для ДКМП.
Для дополнительной оценки риска ВСС иисключения пароксизмальной формы желудочковой тахикардии у пациентов ссохранной ФВ ЛЖ предлагается использовать холтеровское мониторирование.Также в качестве дополнительных факторов риска могут рассматриваться случаиВСС в семье и/или наличие синкопе в анамнезе.Также пациентам с НМЛЖ с целью купирования желудочковых аритмийуспешно проводились левожелудочковая абляция и катетеризация правогожелудочка [56].40Отмечено, что пациентам с сердечной недостаточностью, снижениемсистолической функции и замедлением внутрижелудочкового проведения можетбыть назначена сердечная ресинхронизирующая терапия [55].1.6.4.
Хирургическое лечение синдрома некомпактного миокарда левогожелудочкаВслучаеразвитиясердечнойнедостаточности,устойчивойкмедикаментозной терапии, возможна пересадка сердца или имплантацияустройств механической поддержки ЛЖ. Хирургическая тактика в таком случаеопределяетсятяжестьюсердечнойнедостаточностииналичиемжизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Имеющиеся публикации повопросам хирургического лечения в основном касаются трансплантации сердцапри НМЛЖ, имплантации ИКД и лечения клапанной патологии и представленыописаниями отдельных клинических случаев.Как и по остальным аспектамНМЛЖ, основная проблема – отсутствие широкомасштабных исследований,посвященныхдинамическомунаблюдениюзадостаточнымколичествомпациентов с НМЛЖ.
E.Oechslin et al. [4] наблюдали 34 взрослых пациента сНМЛЖ на протяжении 44 ± 40 месяцев. За этот период времени пересадка сердцабыла выполнена 4 пациентам (12%). В ряде случаев в качестве промежуточнойтерапии перед трансплантацией сердца пациентам с СНМЛЖ выполняласьимплантация искусственного левого желудочка. В нескольких сообщениях былпоказан высокий риск обструкции вводной канюли имплантированных устройстввследствие специфической губчатой структуры миокарда [57],[58].Наиболее полное исследование, посвященное пересадке сердца у пациентовс НМЛЖ, было выполнено Al-Kindi et al. [59].
Данные динамическогонаблюдения и результаты трансплантации были проанализированы для 113пациентов с диагнозом «некомпактная кардиомиопатия левого желудочка».Результаты этого исследования показывают схожесть исходов трансплантации41сердца у пациентов с СНМЛЖ и ДКМП, хотя авторы и отмечают большее числопосттрансплантационных инфекций у пациентов с СНМЛЖ.Однако при выборе пересадки сердца в качестве терапии СНМЛЖ,устойчивого к медикаментозному лечению, необходимо учитывать, что НМЛЖчасто сочетается с нервно-мышечной патологией. В таком случае необходимыйуровень иммуносупрессии может оказаться миотоксичным и спровоцировать илиосложнить течение нервно-мышечного заболевания [2].НеобходимоотметитьпубликациюGanetal.[60],посвященнуюхирургическому удалению некомпактного слоя миокарда у пациента 16 лет.Пациенту с сердечной недостаточностью IV функционального класса (NYHA)была выполнена частичная резекция трабекулярного слоя миокарда на верхушкесердца, нижней и боковых стенках желудочка и протезирование митральногоклапана механическим протезом.В послеоперационном периоде отмеченоулучшение состояния до II функционального класса (NYHA), этот результатсохранялся на протяжении 2-х лет динамического наблюдения.
По состоянию на2017 год, эта операция – единственная в своем роде.операция,концептуальнонапоминающаяоперацииБезусловно, даннаяремоделированияприкардиомиопатиях, представляет большой интерес, однако необходим детальныйанализ проведенного вмешательства и оценка возможности его выполнения удругих пациентов с НМЛЖ.Пациентам с НМЛЖ и врожденными пороками сердца может потребоватьсянезависимая от НМЛЖ хирургическая коррекция порока, чтобы облегчитьсимптомы сердечной недостаточности, улучшить сердечную функцию иуменьшить размер сердца [2].1.7.
ЗаключениеВ настоящей работе мы исследуем клинико-генетические особенностинекомпактного миокарда в группе пациентов с некомпактным миокардом ЛЖ и42оцениваемэффективностьпроведенногомолекулярно-генетическогоисследования для разных групп пациентов. Мы также рассматриваем возможныекорреляции между генотипом и клиническими проявлениями заболевания ипредлагаем алгоритм ДНК-диагностики для пациентов с НМЛЖ с учетомполученных данных.43Глава 2. Материалы и методы2.1.
Общая характеристика обследованной группы пациентовИсследование было проведено в соответствии с протоколом, утвержденнымЛокальным этическим комитетом ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б.В.Петровского», и с нормами Хельсинской декларации. Первый обратившийся членсемьи с диагнозом «СНМЛЖ» здесь и далее именуется «пробанд».
Его кровныеродственники здесь и далее именуются «родственники пробанда».В исследование вошли клинические‚ инструментальные‚ молекулярногенетические данные 67 неродственных семей, в которых хотя бы одномупациенту был поставлен диагноз «синдром некомпактного миокарда левогожелудочка» согласно общепринятым диагностическим критериям (критерииJenni, 2001, или Peterson, 2005).2.2. Клиническое и инструментальное обследованиеВсем пробандам было рекомендовано обследование по единой схеме. Частьпробандов были обследованы в рамках госпитализации в РНЦХ им.
акад.Б.В.Петровского; для тех пробандов, которые в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровскогообращались только амбулаторно, были проанализированы данные, полученные вдругих медицинских учреждениях, недостающие процедуры назначались вамбулаторном порядке.Диагностика кардиомиопатий проводилась на основе соответствующихрекомендаций и диагностических критериев.2.2.1. Диагностика некомпактного миокарда левого желудочкаЗа время изучения феномена некомпактного миокарда левого желудочкабылопредложенонесколькогруппдиагностическихкритериев.44Эхокардиографические критерии Jenni (2001) часто используются в клиническойпрактике и включают в себя следующие аспекты:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
