Автореферат (1173313), страница 3
Текст из файла (страница 3)
pylori не была достигнута, былорекомендованопроведение48-часовойрН-метрии,свыполнениемфармакологической пробы с ИПП. В первые сутки исследования оценивалисьбазисные показатели кислотообразующей функции желудка, а на вторые суткипациентам назначался ИПП, используемый ранее в схеме ЭТ (омепразол по 20 мг2 раза в день), для оценки его кислотосупрессивного действия. Из 29 пациентов15после безуспешной ЭТ лишь 19 человек (12 мужчин, 7 женщин; средний возраст32±7,1 лет) дали информированное согласие на проведение 48-часовой рНметрии: в том числе 7 пациентов из группы 1; 5 больных из группы 2; и 7 человекиз группы 3.Так как все пациенты с недостигнутой эрадикацией, независимо отприменявшейся схемы ЭТ, получали в качестве ИПП омепразол, а 48-часовая рНметрия проводилась уже на втором этапе исследования (через 4 недели послеотмены антисекреторных препаратов), то фармакологическая проба выполняласьс тем же препаратом и в тех же, что и ранее, дозировках (омепразол 20 мг 2 раза всутки) для оценки его кислотоподавляющей способности именно у тех пациентов,у кого не была достигнута эрадикация.
Поскольку состав антибактериальныхпрепаратов, входящих в различные схемы ЭТ, не влияет на уровенькислотообразования в желудке, то мы анализировали данные 48-часовой рНметрии до и после приема ИПП в единой субпопуляции пациентов (n=19) безразделения их на группы, т.е. без учёта ранее использованной схемы ЭТ.По результатам рН-метрии случаев полной резистентности к омепразолузафиксировано не было, однако, были выявлены 7 пациентов (трое из группы 1,двое – из группы 2 и двое из группы 3), у которых на фоне приёма ИПП былзафиксирован период времени с показателем рН > 4 продолжительностью менее16 часов в сутки, что свидетельствует онедостаточном подавлениикислотообразования в желудке (рис. 3).
При этом за первые сутки исследованияслучаев выраженной гиперацидности, а также анацидности зафиксировано небыло. Таким образом, недостаточное кислотоподавление в данной когортепациентов связано с недостаточной антисекреторной активностью назначенногоИПП, что может быть обусловлено индивидуальным профилем фармакокинетикиомепразола, детерминируемым полиморфизмами CYP2C19. Так, по даннымодного из исследований (Sun Q., 2010), частота полиморфизмов гена CYP2C19,которые обусловливают «быстрый» клиренс ИПП, в нашей стране составляет1632,65–39,75%. Однако в нашем случае мы можем в этом отношенииориентироваться только на литературные данные, поскольку определениегенетических особенностей пациентов не входило в задачи нашего исследования.Рисунок 3.
Сравнительная оценка времени c рН > 4 в теле желудка на фонеприема ИППВ связи с тем, что адекватное антисекреторное действие ИПП играетважную роль в повышении эффективности практически любой из современныхсхем ЭТ, целесообразно изучать состояние кислотообразующей функции желудкау пациентов, не ответивших на ЭТ первой линии, для выявления случаеввыраженной гиперацидности, а также выполнять фармакологические пробы сцелью подбора оптимального ИПП и его дозировки, позволяющей достичьадекватной кислотосупрессии в течение суток. Таким образом, 48-часовая рНметрия с проведением фармакологической пробы с ИПП может помочь подобратьнаиболее оптимальный антисекреторный препарат и его дозировку для схемы ЭТвторой линии. При недостаточном кислотосупрессивном эффекте, но отсутствииполной резистентности к ИПП, возможно или удвоить дозировку ранее17назначенного препарата, или назначить один из ИПП более позднего поколения(рабепразол, эзомепразол или декслансопразол).
Такого рода рекомендации мыдавали своим пациентам, у которых по данным 48-часовой рН-метрии былозарегистрировано недостаточное антисекреторное действие омепразола. В случаеобнаружения резистентности к применяемому ИПП, удвоение дозы не имеетсмысла, поэтому единственной разумной тактикой представляется заменапрепарата. Однако, как уже было сказано выше, полностью резистентных комепразолу лиц в настоящем исследовании выявлено не было.При анализе нежелательных явлений терапии было выявлено значительноечисло жалоб во всех группах больных.
Наиболее часто пациентов беспокоилитошнота, снижение аппетита, дисгевзия и диарея.Наибольшее количество побочных эффектов отмечено на фоне гибриднойтерапии. В этой группе нежелательные явления стали причиной прекращениялечения у двоих пациентов в связи с сильной тошнотой и чувством горечи во рту.А у одного из них, помимо этого, была отмечена стойкая диарея до 4-5 раз вЧастота побочных явлений %сутки.р=0,082р=0,280р=0,07928,3%18,3%15,0%Тройная терапияЧетырехкомпонентная терапияГибридная терапияРисунок 4. Сравнительная оценка частоты побочных явлений в исследуемыхгруппах18Частотанежелательныхявленийприиспользованиитройной,четырехкомпонентной и гибридной схем ЭТ составила 15%, 18,3% и 28,3%,соответственно (рис.
4). ОШ развития хотя бы одного побочного явления упациентов, получавших гибридную схему ЭТ, по сравнению с тройной терапиейсоставило 2,24 (95% ДИ 0,91–5,53, р=0,0823; χ2=3,14, p-level=0,076394), а посравнению с четырехкомпонентной терапией – 1,76 (95% ДИ 0,74–4,17, р=0,2804;χ2=1,68, p-level=0,194924).Поскольку 96,7% пациентов, принимавших препараты по гибридной схемеЭТ, благополучно завершили исследование, получив полный курс назначенныхлекарственных средств, мы считаем, что безопасность гибридной терапиинаходится на приемлемом уровне.На наш взгляд, субоптимальный профиль безопасности гибридной схемыЭТ обусловлен использованием трех антибактериальных препаратов. В настоящеевремя во многих работах предлагается улучшить переносимость эрадикации засчёт применения в схемах лечения пробиотиков.
В частности, есть вероятность,что снижение частоты побочных явлений на фоне применения гибридной схемыЭТ удастся достичь при использовании адъювантной терапии с пробиотиками наоснове Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp., Bifidobacterium lactis и bifidum,поскольку в работах некоторых авторов есть данные, что такая тактика имелауспех при других схемах ЭТ (Маев И.В., 2017; Андреев Д.Н., 2017; MalfertheinerP., 2012).По завершении исследования нами был проведен фармакоэкономическийанализ для всех трех схем ЭТ.Вкачествекритерия,характеризующегофармакоэкономическиепреимущества (либо недостатки) каждой из схем ЭТ, нами был взят коэффициент«затраты-эффективность» (CER), который рассчитывался по формуле:CER = Cost / Ef19При этом в качестве показателя затрат (Cost) использована суммарнаястоимость курса терапии для каждой из схем эрадикации H.
pylori, а в качествепоказателя эффективности (Ef) – данные, полученные при анализе “per protocol”.Согласно результатам фармакоэкономического анализа методом «затратыэффективность», более выгодными с экономической точки зрения оказалисьгибридная схема ЭТ и квадротерапия с препаратами висмута с показателями CERравными 20,1 и 22,3, соответственно (рис. 5).Рисунок 5.
Фармакоэкономический анализ методом расчёта коэффициента«затраты-эффективность»Таким образом, нами было проведено проспективное рандомизированноеисследование, с целью сравнительной оценки эффективности и безопасностигибриднойсхемыЭТупациентовсвпервыевыявленнойH.pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.Результаты исследования показали, что при лечении российской популяциипациентов гибридная терапия имеет более высокую эффективность по сравнению20с классической тройной и четырехкомпонентной схемами ЭТ (хотя в последнемслучае показана только тенденция, не достигшая статистической значимости).Кроме того, гибридная терапия оказалась наиболее выгодной с экономическойточки зрения.
Частота побочных явлений у пациентов, получавших гибриднуюсхему ЭТ, в нашем исследовании оказалась выше, чем при тройной иквадротерапии с препаратами висмута, но осталась в пределах приемлемогоуровня. Результаты 48-часовой рН-метрии подчеркивают важность оценкисостояниякислотообразующейфункциижелудкаспроведениемфармакологической пробы, что позволяет подобрать ИПП с выраженнымантисекреторным эффектом и, таким образом, оптимизировать ЭТ.В заключение следует подчеркнуть, что полученные результаты позволяютрекомендовать гибридную схему ЭТ для применения в российской клиническойпрактике, но свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изучения ееэффективности и безопасности в различных регионах нашей страны на большемчисле пациентов, включая популяции больных, не ответивших на предпринятыеранее попытки эрадикации H.
pylori.ВЫВОДЫ1. Эффективность гибридной схемы эрадикации H. pylori (ITT – 85%, PP – 91%)выше, чем при проведении стандартной тройной терапии (ITT – 73,3%, PP –75,9%), ОШ 3,25 (95% ДИ 1,08–9,73, р=0,043; χ2=4,75, p-level=0,029298),однако, в отношении четырехкомпонентной висмут-содержащей схемы (ITT –78,3%, PP – 82,4%) различия в эффективности, хотя и имеются, но недостоверны: ОШ 2,17 (95% ДИ 0,69–6,82, р=0,2674; χ2=1,82, p-level=0,177313).2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
