Автореферат (1173313), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Евдокимова Минздрава РФ ииспользуются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятийсостудентами,интернами,ординаторами,аспирантамиислушателямифакультета дополнительного профессионального образования, проходящимиобучение на кафедре.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 врецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 130 страницах текста и состоит из введения,обзора литературы, характеристик материалов и методов исследования, главы сописанием результатов исследования, обсуждения полученных результатовсовместно с заключением, выводов, практических рекомендаций, а такжебиблиографии. Библиографический список состоит из 105 источников (более 40%за последние 5 лет), из которых 40 отечественных и 65 зарубежных печатныхработ.
Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 24 рисунками.МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВсем пациентам (n=180), включенным в исследование, при поступлении вклинику были проведены следующие обследования: физикальный осмотр,клинические и биохимические исследования крови, ультразвуковое исследованиеорганов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с выполнением9быстрого уреазного теста (Хелпил-тест) для первичной диагностики инфекции H.pylori. Пациентам, которым ЭГДС была проведена на догоспитальном этапеинфицированностьинфекциейH.pyloriустанавливаласьспомощьюнеинвазивного дыхательного Хелик-теста. Последний применялся также дляоценки эффективности лечебных мероприятий после ЭТ. По завершении курсаантибиотикотерапии определялись показатели состояния функции печени(трансаминазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий ипрямой билирубин).В случаях, когда эрадикация H.
pylori не была достигнута, пациентам,которые давали на это своё дополнительное информированное согласие,выполнялась фармакологическая проба с ИПП, применявшимся в схеме ЭТ, дляоценкиегоантисекреторнойактивностиспомощью48-часовогомониторирования уровня кислотности желудка. Это позволяло предположитьлибо исключить одну из возможных причин безуспешности ЭТ и учесть это ввыработке последующих рекомендаций индивидуально для каждого больного.Пациенты вели дневники, в которых они регистрировали побочные явлениятерапии.В рамках проспективного рандомизированного исследования пациентыбыли разделены на три равные группы по 60 человек в зависимости отназначаемой схемы ЭТ.В группу 1 были включены пациенты, которые получали стандартнуютройную схему ЭТ, включающую ингибитор протонной помпы (ИПП)омепразол (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день), амоксициллин (1000 мг 2раза в день) и кларитромицин (500 мг 2 раза в день) в течение 10 дней.Группу 2 составили пациенты, которым в течение 10 дней назначаласьчетырехкомпонентная терапия с препаратами висмута, состоящая из ИППомепразола (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день), тетрациклина (500 мг 410раза в сутки), метронидазола (500 мг 3 раза в сутки), висмута трикалиядицитрата (120 мг 4 раза в сутки).В группу 3 вошли пациенты, которые получали гибридную схему ЭТ сиспользованием ИПП омепразола (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день) иамоксициллина (1000 мг 2 раза в день) на протяжении первых 5 дней и затемИПП омепразола (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день), амоксициллина(1000 мг 2 раза в день), кларитромицина (500 мг 2 раза в день) иметронидазола (500 мг 2 раза в день) на протяжении последующих 5 дней.В качестве ИПП для всех групп был выбран омепразол для унифицированияполучаемых результатов.Фармакоэкономическийанализпроводилсяметодомвычислениякоэффициента «затраты-эффективность».Статистическаяобработкаданныхосуществляласьспомощьюспециального программного обеспечения MedCalc (Бельгия) в среде MicrosoftWindows 10 (США).
Применялись следующие критерии: t-критерий Стьюдента,точный критерий Фишера, критерий согласия Пирсона хи-квадрат (χ2).РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПо завершении курса лечения проведен анализ эффективности ЭТ висследуемыхгруппахпациентовметодамиintention-to-treat(ITT,«всевключенные пациенты») и per-protocol (PP, «по протоколу»).
Итоговую выборкуPP составили 58 пациентов в группе 1; 57 больных в группе 2 и 56 человек вгруппе 3.Из выборки РР были исключены пациенты, не явившиеся на контрольноеисследование эффективности проведенной эрадикации через 4 недели послеокончания лечения в стационаре (два человека из группы 1; три из группы 2; идвое из группы 3); и ещё двое больных из группы 3, которые самостоятельнопрервали курс ЭТ в связи с побочными эффектами терапии.11Для оценки успеха эрадикации пациенты приходили на контрольноеобследование (Хелик-тест) через 4 недели после полного завершения курсатерапии и отмены антисекреторных препаратов.Порезультатамнастоящегоисследованиягибриднаятерапияпродемонстрировала наибольшую эффективность (ITT 85%, PP 91,1%) всравнении с классической тройной (ITT 73,3%, р=0,1237; PP 75,9%, р=0,043) ичетырехкомпонентной (ITT 78,3%, р=0,3587; PP 82,4%, р=0,2674) схемами.Данные сравнительной статистической оценки этих показателей между группамипоказаны на рис.
1 и 2 раздельно для анализов ITT и PP.Несмотря на то, что статистическая значимость выявленных различий былаподтверждена только в отношении тройной терапии, и только для анализа PP, а вотношении квадротерапии с препаратом висмута речь идёт только лишь обобозначенных тенденциях, данные настоящего исследования находятся всоответствии с результатами ряда работ зарубежных авторов.Эффективность %р=0,1237Тройная терапияр=0,3587р=0,178773,3%85,0%78,3%Четырехкомпонентная терапияГибридная терапияРисунок 1. Сравнительная эффективность схем ЭТ при анализе ITT12Эффективность %р=0,043Тройная терапияр=0,2674р=0,0538991,1%82,4%75,9%Четырехкомпонентная терапияГибридная терапияРисунок 2. Сравнительная эффективность схем ЭТ при анализе PPМожно предположить, что с увеличением мощности исследования (привключении в него большего числа пациентов), либо в ходе последующих метаанализов данные различия достигнут более высокой степени достоверности.Контрольная ЭГДС для определения заживления язвенных дефектовпроводилась на 21 день исследования.
При этом было выявлено неполноерубцевание язвы у 28 человек, распределённых почти поровну во всех группах.Этим пациентам очередная контрольная ЭГДС была проведена на 28 деньисследования.Анализ этих данных выявил тенденцию более медленного рубцевания упациентов с исходно большими размерами язвенного дефекта, а также при еголокализации в желудке. Однако при сравнении эндоскопической картины вдинамике, у всех этих пациентов отмечались такие положительные изменения,как уменьшение глубины и размеров язвенного дефекта.
Наряду с этим,принципиальных отличий между группами выявлено не было.Несмотря на то, что двое пациентов из группы 3 самостоятельно прервалиЭТ в виду плохой переносимости антибактериальных средств, и контроль13эрадикации им не проводился, антисекреторная терапия у них не прекращалась, ипри ЭГДС, выполненной в динамике на 21 день от начала терапии, отмеченополное рубцевание язв у обоих этих больных.При проведении повторной контрольной ЭГДС на 28-й день исследованиябыло выявлено, что язвенный дефект не полностью эпителизировался лишь уодного больного группы 1.
У этого пациента язва исходно имела большиеразмеры (до 1,5 см) и была расположена на слизистой оболочке желудка. Данныйпациент продолжил лечение, и в конечном итоге у него также было достигнуторубцевание язвы, что было подтверждено при проведении ЭГДС на 38-й деньлечения.Результаты исследования продемонстрировали, что скорость и частотарубцевания язвенного дефекта была фактически сопоставима между группамиЭТ.Через 4 недели после завершения всех схем терапии, с отменой приемаИПП, во всех трёх группах было выявлено 29 больных (18 мужчин, 11 женщин),полностью выполнивших протокол исследования, у которых эрадикация не быладостигнута.
В том числе, в группе 1 было 14 таких пациентов, в группе 2 – 10, вгруппе 3 – 5 человек.Помимо оценки эффективности ЭТ методами анализа ITT и PP, нами былтакже проведён многофакторный анализ возможных причин неэффективностиэрадикапции с использованием точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат,в общей выборке (n=180) пациентов, с определением ОШ достижения эрадикациипри наличии у пациента тех или иных факторов риска.При этом, несмотря на то, что снижение отношения шансов (ОШ) науспешную эрадикацию на 30% и более было отмечено для несколькихпоказателей (возраст свыше 60 лет, курение, ожирение, наличие в анамнезезаболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета2 типа), тем не менее, отсутствие статистической достоверности (p > 0,05) не14позволяет нам сделать однозначных выводов о влиянии этих факторов на успехЭТ.
Наиболее низкое ОШ (0,41) и при этом же значение р, наиболееприближенное к целевому уровню (p = 0,059692) было установлено дляпоказателя индекса массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2, что позволяет говорить лишь овозможной тенденции негативного влияния ожирения на успех эрадикации. Чтокасается критерия “хи-квадрат”, характеризующего вероятность неслучайногохарактера выявляемых закономерностей, то в отношении курения был определёнχ2 = 2,49, но со значением p-level = 0,114572, не позволяющим рассматривать этотфактор в качестве влияющего на результат ЭТ. А наибольшая величина χ2 = 4,47,с достоверным значением p-level = 0,034495 была установлена опять-таки дляпоказателя ИМТ > 30 кг/м2.Мы полагаем, что сравнительно небольшая статистическая мощностьнашего исследования не позволила полностью подтвердить, что ожирениеявляется значимым фактором, более чем вдвое снижающим шансы на успех ЭТхеликобактерной инфекции при любой схеме эрадикации.
Однако выявленную вэтом отношении тенденцию невозможно игнорировать, поскольку значенияпоказателя ИМТ, превышающие 30 кг/м2, могут оказаться одним из предиктороврезистентности к ЭТ, что важно учитывать при назначении лечения такимбольным.В виду того, что ещё одной из возможных причин снижения эффективностиЭТ является недостаточная антисекреторная активность применяемого в схемелечения ИПП (за счет его влияния на действие антибактериальных препаратов),пациентам, у которых эрадикация H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
