Автореферат (1173264), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автор принимал участие впроведении КАГ. В ходе сбора материала для диссертационной работысоискателем также была освоена многофакторная логистическая регрессия, какодин из методов нелинейного регрессионного анализа. Личное участие внаписании научных работ по теме диссертации – 80%.Пути реализации результатов исследования в практику. Результатыисследования внедрены в лечебный процесс отделения кардиореанимации ГКБ№52 ДЗ г.
Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе7кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ «Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетимениА.И.Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.Апробация результатов. Апробация работы состоялась на совместномзаседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2, кафедры кардиологиилечебного факультета, кафедры внутренних болезней стоматологическогофакультета ФГБОУ ВО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России(протокол заседания №4 от 21 января 2019 г.).
Диссертационная работаединогласно рекомендована к защите.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXIIIРоссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2016 г., Москва).Публикации. По теме научной работы опубликовано 8 печатных работ. 5из них представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Переченьпериодических изданий».Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницахмашинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 22 рисунками и 2клиническими примерами. Состоит из введения, обзора литературы, глав сописанием материалов и методов исследования, изложением результатов работы,заключения, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций.Списоклитературысостоитиз151наименования,средикоторых67отечественных и 84 иностранных источника.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методыИсследование проводилось на базе ГБУЗ Городской клинической больницы№52 ДЗМ.
В него было включено 150 пациентов, находившихся на лечении вблоке кардиореанимации в период с 2012 по 2016 гг.Критерии включения в исследование: установленный диагноз ИМПST;проведение на раннем госпитальном этапе системной тромболитической терапии;8проведениеконтрольнойКАГсоценкойантеградногокровотокапоинфарктсвязанной коронарной артерии и последующим проведением ЧКВ.Критерии невключения в исследование: отказ пациента от участия висследовании; ИМ, осложнивший чрескожные коронарные вмешательства иликоронарное шунтирование; наличие у пациента на момент поступления нарушения ритма, требующие постоянного приема оральных антикоагулянтов,заболеваниясоединительнойткани,диабетическойкомыванамнезе,онкологического заболевания, синдрома диссеминированного внутрисосудистогосвертывания, заболевания крови, хронической почечной недостаточности,психического расстройства.
Дизайн исследования изображен на рисунке 1.Примечание: n = число пациентов в группеРисунок 1. Дизайн исследованияВсе пациенты поступили в отделение кардиореанимации в экстренномпорядке не позднее 12 часов с момента начала развития симптоматики ИМПST.По данным контрольной КАГ у всех пациентов проводилась оценканаступления реперфузии по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction),которая позволила распределить больных на 2 группы в зависимости от того,состояласьилинесостояласьреперфузиямиокардапослепроведениятромболизиса.
В первую группу вошли пациенты с второй и третьей степенью –9108 человек, вторую группу составили больные с нулевой и первой степенью – 42человека.Для проведения тромболизиса был применен препарат тенектеплаза(коммерческое название «Метализе») однократным болюсом 0,5 мг/кг массы телавтечение5-10секунд.Срокипроведениятромболизисасоставлялирекомендуемые до 12 часов. ТЛТ всем пациентам проводилась в условиях блокакардиореанимации.Общеклинические и лабораторные методы исследования - припоступлении пациентов в блок кардиореанимации осуществлялось комплексноеклинико-инструментальноеобследованиесогласнодействующиммедико-экономическим стандартам.При биохимическом исследовании крови динамически оценивалисьобщепринятые биомаркеры некроза миокарда: тропонин I, МВ-фракция КФК.Определялись важнейшие компоненты системы гемостаза - протромбиновоевремя, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, проводилась динамическаяоценка D-димера.
Оценка показателей происходила исходно до ТЛТ, через 30мин., 60 мин., 120 мин. после ТЛТ. Показатели определялись с помощью системыиммунофлуоресцентного анализа «Triage Meter Pro» (Biosite, США).Электрокардиографическоеисследование-проводилосьв12-тистандартных отведениях. Для этого использовался аппарат «Fukuda Denshi FSP4101H» (Япония). После проведения ТЛТ ЭКГ регистрировалась каждые 30 мин.в течение ближайших 3-х часов после введения тенектеплазы.ЭХО-кардиографическое исследование проводилось всем пациентам до ипосле тромболизиса для оценки структурно-функциональных показателей левогожелудочка.Коронароангиография выполнялась всем, включенным в исследование,пациентам, с подтвержденным диагнозом ИМПST и проводилось с цельюопределения степени успешности медикаментозной реперфузии.Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощьюпакета программ «Statistica 6.1» (Statsoft, USA), «Microsoft Office» (Microsoft10Corp.,USA).Качественныепеременныеописывалисьабсолютнымииотносительными частотами, тип распределения данных определяли с помощьюметода Шапиро-Уилка.
Распределение количественных признаков описывалосьсредними и среднеквадратическими отклонениями в случае нормальногораспределения; медианами и верхним и нижним квартилями в случаераспределения, отличного от нормального. Для измерения тесноты взаимосвязимежду состоявшейся реперфузией на фоне применения ТЛТ и клиникоанамнестическими показателями был применен метод одномерного анализа сиспользование стандартной формулы отношения шансов (ОШ). Для всех видованализа статистически достоверными считались значения при p <0,05.Результаты исследования и их обсуждениеВ ходе исследования был проведен анализ показателей биомаркеровнекрозамиокарда(кардиоспецифичнаяМВ-фракциякреатинфосфокиназы,кардиоспецифичная I-фракция тропонина) по группам пациентов с ИМПST ссостоявшейся и несостоявшейся реперфузией исходно до ТЛТ, через 30 мин.,через 60 мин.
и через 120 мин. после проведения ТЛТ. В группе с состоявшейсяреперфузией исходное до ТЛТ значение МВ КФК более чем в 5 раз превышалореференсное значение (р<0,01). Через 120 минут после введения тромболитикаотмечалось статистически значимое увеличение данного показателя более чем в10 раз, по сравнению с нормативными показателями. Динамика средних значенийуровня МВ фракции КФК по группам показана на рисунке 2.В группе больных с состоявшейся реперфузией исходный до ТЛТ среднийпоказатель тропонина I – составил 1,5 от нормального значения (р<0,01).
К 60минуте после ТЛТ отмечено достоверное его увеличение более чем в 5 раз посравнению с исходными значениями (р<0,0001) (рисунок 3).11Примечание: n - число пациентов в группе; N – референсное значениеРисунок 2. Динамика показателей уровня МВ КФК (средние значения) в группах ссостоявшейся и несостоявшейся реперфузиейАнализ изменений лабораторных показателей в группе пациентов снесостоявшейсяреперфузиейкардиоспецифическихмаркероввыявиллишьИМПST,тенденциюразличияносиликувеличениюстатистическинедостоверный характер (р>0,05).Примечание: n - число пациентов в группе; N – референсное значениеРисунок 3.
Динамика показателей уровня тропонина I (средние значения) в группахс состоявшейся и несостоявшейся реперфузией12Таким образом, статистически значимое увеличение показателей маркеровнекроза миокарда от момента начала введения тромболитика (МВ КФК – болеечем в 10 раз; тропонин I – более чем в 5 раз) можно рассматривать в качествепредвестников возможной успешности ТЛТ.Исходно в группе с состоявшейся реперфузией среднее значение показателяD-димераболеечемв2,5разапревышалонормативныепоказатели.Примечание: n - число пациентов в группе; N – референсное значениеРисунок 4.
Динамика показателей уровня D-димера (средние значения) в группах ссостоявшейся и несостоявшейся реперфузиейАнализ результатов лабораторных исследований в группе пациентов суспешной ТЛТ продемонстрировал достоверный рост D-димера более чем в 3 разачерез 60 минут и в 4 раза через 120 минут после ТЛТ по сравнению снормативными показателями. Данные представлены на рисунке 4.Сравнительная характеристика средних значений показателей МВ фракцииКФК, тропонина I и D-димера исходно до ТЛТ, через 30 мин., через 60 мин., 120мин. после ТЛТ в группах с состоявшейся и несостоявшееся реперфузиейпредставлена в таблице 1.13Таблица 1Сравнительная характеристика средних значений МВ КФК, тропонина I, D-димераисходно, через 30, 60 и 120 минут от начала ТЛТ в группах с состоявшейся инесостоявшейся реперфузиейГруппаПоказателиГруппа ссостоявшейсяреперфузией(n=108)Группа снесостоявшейсяреперфузией(n=42)МВ КФК, нг/мл (N<4,3);Δ (%)Тропонин I, мкг/л(N<0,04); Δ (%)D-димер, нг/мл (N<248);Δ (%)МВ КФК, нг/мл (N<4,3);Δ (%)Исходно доТЛТЧерез 30минутот началаТЛТЧерез 60минут отначалаТЛТЧерез 120минут отначалаТЛТ12+0,3*(2-1)+14,3*(2-1)+0,9*(2-1)3+1,0*(3-1)+214,3**(3-1)+14,2 **(3-1)4+100,6**(4-1)+228,5**(4-1)+52,2**(4-1)+3,8*(2-1)+15,1*(3-1)+16,2*(4-1)28,8±0,30,07±0,01652,3±28,929,1±0,9Тропонин I, мкг/л+33,3*+33,3*+50,0*0,06±0,03(N<0,04); Δ (%)(2-1)(3-1)(4-1)D-димер, нг/мл (N<248);+3,0*+11,3**+15,7**212,3±24,5Δ (%)(2-1)(3-1)(4-1)Примечание: *р>0,05; **р <0,01; n - число пациентов в группе; N – референсное значениеТаким образом, исходно повышенный уровень D-димера до начала ТЛТможнорассматриватькакпредикторэффективноготромболизиса,чтоподтверждается фактом состоявшейся реперфузией на фоне дальнейшегодостоверного повышения D-димера (более 50% от исходного уровня) послепроведения ТЛТ.Таблица 2Частота наступления эффективного тромболизиса в зависимости отповышения активности тропонина IГруппаРеперфузия ИСКАСостояласьНе состояласьПовышение активности84тропонина IОтсутствие признака24Сумма108Рассчитанное значение точного критерия Фишера(р)Отношение шансов (ОШ)95% доверительный интервалДиагностическая чувствительность (ДЧ)95% доверительный интервалДиагностическая специфичность (ДС)95% доверительный интервалРазмер группы181022442481500,000014,667[2,042; 10,757]0,778[0,725; 0,826]0,571[0,436; 0,694]14Результаты исследования показали, что у пациентов с резким повышениемактивности тропонина I ОШ успешного тромболизиса почти в 5 раз выше, чем упациентов с умеренным повышением кардиоспецифического тропонина, при ДИв пределах от 2,042 до 10,757, что позволяет отклонить нулевую гипотезу оботcутcтвии связи между резким повышением тропонина I и состоявшейсяреперфузией (таблица 2).Резкое повышение активности МВ фракции КФК от нормальныхреференсных значений увеличивает шансы на успех в исходе ТЛТ более чем в 3раза, при нахождении ДИ в диапазоне [1,518; 7,627], включающем единицу.Рассчитанное значение точного критерия Фишера (р=0,001) позволяет отметитьвысокую статистическую достоверность данных показателей (таблица 3).Таблица 3Частота наступления эффективного тромболизиса в зависимости от повышения активностиМВ фракции КФКГруппаРеперфузия ИСКАСостояласьНе состояласьПовышение активности МВ73КФКОтсутствие признака35Сумма108Рассчитанное значение точного критерия Фишера(р)Отношение шансов (ОШ)95% доверительный интервалДиагностическая чувствительность (ДЧ)95% доверительный интервалДиагностическая специфичность (ДС)95% доверительный интервалРазмер группы16892642611500,0013,389[1,518; 7,627]0,676[0,622; 0,724]0,619[0,480; 0,744]Данные представленные в таблице 4 позволяют отклонить нулевуюгипотезу об отсутствии различий между успешным тромболизисом и исходноповышенным D-димером, (р<0,01) и выдвинуть утверждение, что ТЛТстатистически достоверно чаще бывает эффективной при исходном уровнеданного лабораторного показателя, более чем в 2,5 раза превышающемнормальное значение.15Таблица 4Частота наступления эффективного тромболизиса в зависимости от исходно повышенногоболее чем в 2,5 раза уровня D-димера (до начала ТЛТ)ГруппаРеперфузия ИСКАСостояласьНе состоялась8120Размер группыИсходно повышенный уровень101D-димераОтсутствие признака272249Сумма10842150Рассчитанное значение точного критерия Фишера0,01(р)Отношение шансов (ОШ) 95% доверительный3,3интервал[1,468; 7,458]Диагностическая чувствительность (ДЧ)0,75095% доверительный интервал[0,698; 0,800]Диагностическая специфичность (ДС)0,52495% доверительный интервал[0,389; 0,651]Примечание: статистические данные использованы в статье «Неинвазивная оценкатромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST» / Е.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
