Автореферат (1173221), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При сравнении средних сроков окончаниябеременности в двух группах значимых различий нами найдено не было.Однако у женщин с чрезмерным ГУМТ роды чаще происходили после 40недель гестации (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,0-3,2, р=0,027) (табл. 2).Таблица 2 - Сроки родоразрешения у пациенток с чрезмерной и рекомендуемойгестационной прибавкой массы телаОсновная группаКонтрольная группа n=115Срок родоразрешения,n=110недельАбс.%Абс.%0637 - 3754,543,50638 - 3876,41412,20639 - 392320,93429,50640 - 405146,44337,441 и более2421,82017,4В свою очередь, это значительно чаще требовало проведения индукцииродов (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,0-4,0, р=0,035). Пороговая величина ГУМТ,увеличивающая вероятность проведения вмешательств с целью запускародовой деятельности, составила 15,8 кг. При ее превышении необходимостьиндукции родов возрастала в 2 раза (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,0-4,3, р=0,019), в томчисле по причине пролонгирования беременности в 2,7 раза (ОШ 2,7; ДИ 1,16,7, р=0,014), (р=0,019).В нашем исследовании использование амниотомии и/или окситоцина дляродовозбуждения оказалось одинаково эффективно в обеих группах (25 из 29 86,2% в основной и 15 из 18 - 83% в контрольной группах, р>0,05).
Однако, каки большинство авторов, мы отметили, что в основной группе 41,4% (12 из 29)женщин с родовозбуждением были впоследствии прооперированы по разнымпоказаниям: в связи ухудшением состояния плода в родах, клиническимнесоответствием, некоррегируемыми аномалиями родовой деятельности,усугублением тяжести преэклампсии. В контрольной группе в 2 раза реже (4 из18 - 22,2%) индуцированные родов закончились кесаревым сечением попричине упорной слабости родовых сил.Увеличение риска слабости родовой деятельности при чрезмерном ГУМТкажется логичным с точки зрения неблагоприятного влияния дисбалансарегуляторных механизмов при избытке жировой ткани.
Четверть роженицосновной группы имели слабость родовых сил, в основном первичную, что в 2раза выше, чем в контроле (ОШ 2,0; 95%ДИ 1,1; 4,1, р=0,025) (табл. 3).15Таблица 3 - Осложнения родов у пациенток с чрезмерной и рекомендуемойгестационной прибавкой массы телаОсновная группаКонтрольнаяn=110группа n=115ОсложнениеАбс.%Абс.%Преждевременный разрыв плодных2522,72118,3оболочекПатологический прелиминарный32,766,2периодСлабость родовой деятельности, в т.ч.30*27,31815,72018,21311,3 Первичная109,187,0 ВторичнаяДискоординированная родовая32,732,6деятельностьЧрезмерно сильная родовая1513,61714,8деятельностьАбсолютное клиническоенесоответствие размеров таза и головки13*11,854,3плодаРазрывы мягких тканей родовогоканала:1210,91916,5 шейки матки11101210,4 влагалища109,198,2 промежностиКровотечение гипотоническое10,943,5Нарушение отделения и выделения10,932,6последаОказалось, что доминирующую роль в ее генезе играет увеличение массытела в первом триместре с избыточным накоплением жировой массы.
Другиеварианты аномалий родовых сил встречались в основной и контрольнойгруппах одинаково. Частое развитие гипотонической дисфункции родов восновной группе в 2 раза чаще сопровождалось родостимуляцией (ОШ 2,2; 95ДИ 1,2-4,3, р=0,007) (рис. 6). У пациенток с исходно нормальной массой телапри ГУМТ более 16,5 кг вероятность использования утеротоников возрастает в2,4 раза (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,3-4,7, р=0,003), и наоборот, менее 14,5 кгснижается в 2 раза (ОШ 0,5; 95% ДИ 0,3-0,9, р=0,034).Риск увеличения частоты кесарева сечения при чрезмерном ГУМТ, поданным нашего исследования, возрастает трехкратно.
Такие показатели могутбыть связаны с особенностями выборки, в которую мы включали толькопервородящих пациенток с нормальным индексом массы тела. Пороговой в16аспекте риска проведения кесарева сечения явилась масса, близкая к границечрезмерного увеличения веса – 16,1 кг (ОШ 2,4; 95ДИ 1,1-5,4, р=0,011).%*4030**20100индукция родовиспользованиеутеротониковкесаревосечениеосновная группаэпизиотомияручноевхождение вматкуконтрольная группаРисунок 6 - Операции и пособия, использованные в родах у пациенток сразличным уровнем ГУМТПри сравнении средних величин прибавок массы тела по триместрамбеременности у пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения восновной и контрольной группах, нами выявлен избыточный прирост восновной группе уже с 1 триместра, но наибольшее их различиезарегистрировано во 2 и 3 триместрах (9,7±0,4 и 7,07±0,3 кг – во 2 триместре и7,2±0,37 и 4,8±0,3 кг – в 3 триместре, соответственно, р=0,000).
При этомвыявлено, что гестационная прибавка во втором триместре выше среднегозначения в основной группе (7,2 кг) повышает вероятность абдоминальногородоразрешения более, чем в 2 раза (р=0,031).Ведущими показаниями для абдоминального родоразрешения сталиабсолютное клиническое несоответствие и аномалии родовой деятельности,неподдающиеся медикаментозной коррекции (табл.
4). Следует отметить, чтонарастание тяжести преэклампсии, как показание для кесарева сечения, внашем исследовании встречалось только у женщин с чрезмерной прибавкоймассы.Важные, с нашей точки зрения, результаты получены при анализе частотыклинического несоответствия у пациенток с чрезмерным ГУМТ. Вероятностьнесоответствия размеров таза матери и плода возрастает в 3 раза по сравнениюс женщинами, имеющими рекомендованную прибавку веса (ОШ 3,0; 95%ДИ1,0-10,0, р=0,032).
При этом частота анатомического сужения таза былаидентичной - по 4 пациентки (2,7% и 2,6%, соответственно, в основной иконтрольной группах).17Таблица 4 - Структура показаний для кесарева сеченияОсновная группаn=26Показание для кесарева сеченияАбс.%Абсолютное клиническое несоответствие1350,0Отсутствие эффекта от индукции родов415,4Контрольнаягруппа n=13Абс.%538,5323,1Упорная слабость родовой деятельности623,1430,8Дистресс плода в родахНарастание тяжести преэклампсии123,97,61-7,6Помимо анатомического сужения таза, причиной формированияклинического несоответствия в родах могут быть крупные размеры плода.Треть женщин (4 из 13) основной группы, прооперированных по поводу даннойпатологии, имели плод более 4000 г, еще у трети женщин (4 из 13) масса плодасоставила более 3900 г, у остальных (5 из 13) – в пределах 3400-3590 г.
Вконтрольной группе все случаи клинического несоответствия были связаны саномальнымвставлениемголовкиплода.Полученныерезультатыдемонстрируют, что, с точки зрения, избыточного увеличения веса этотпатогенетический механизм является ведущим. Вероятно, клиническоенесоответствие при чрезмерном увеличении веса чаще обусловленомакросомией плода, а при рекомендованном ГУМТ - аномальным вставлениемголовки и, возможно, недиагностированным сужением таза.
Косвеннымподтверждением этого может служить выявленная при анализе пороговаявеличина ГУМТ, которая оказывает значимое влияние на клиническоенесоответствие – 15,8 кг (ОШ 2,9; 95% ДИ 0,9-9,7, р=0,037) и близкое к ней позначению ГУМТ, с которым связано увеличение риска макросомии у плода –16,0 кг (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,0-12,7, р=0,029).Более частое использование амниотомии с целью индукции родов восновной группе могло способствовать удлинению на 1 час продолжительностибезводного промежутка по сравнению с контролем (5 часов 42 мин.
1 час. 02мин. и 4 час. 33 мин. 55 мин., соответственно, р=0,012). В отношениипродолжительности родов отметим, что средняя продолжительность в группахне отличалась (7 час. 23 мин. 1 час. 44 мин. и 7 час. 05 мин. 1 час. 34 мин,соответственно, р>0,05), но при чрезмерной прибавке массы тела общаядлительность родового акта более 10 часов встречалась в 3 раза чаще (10 – 9,1%и 3 - 2,6%).
Возможно, это связано с выявленным нами в ходе анализаположением о том, что чрезмерное увеличение массы тела увеличивает рискслабости родовой деятельности. В то же время можно предположить, что при18чрезмерном ГУМТ удлинение периода раскрытия следует расценивать какнорму, воздерживаясь от применения утеротоников. В подтверждении этойгипотезы можно отметить, что в структуре показаний к кесареву сечениюаномалии родовой деятельности в обеих группах встречались с одинаковойчастотой.
Это, помимо прочего, свидетельствует о том, что эффективностьродостимуляции окситоцином у пациенток с чрезмерным ГУМТ сравнима сконтрольной группой.Детальный ретроспективный анализ метаболических процессов позволилустановить, что женщины с индуцированными родами имели существеннобольшее увеличение массы тела и ее жировой составляющей во 2 и 3триместрах беременности и более низкую чувствительность к инсулину присравнимых показателях липидограммы (рис.
7).Рисунок 7 - Связь маркеров углеводно-жирового обмена с риском осложненийи медицинских вмешательствВероятность использования окситоцина ассоциирована с ранним (в 1триместре) накоплением жировой массы тела, а также увеличением уровнястимулированного инсулина, что может говорить в пользу нарушенийгормональной регуляции у таких женщин. Чрезмерное накопление жировоймассы тела во 2-3 триместрах и развитие относительной гипергликемии и19инсулинорезистентности в нашем исследовании оказалось сопряжено с рискомкесарева сечения (р<0,05).Роль чрезмерного ГУМТ в развитии макросомии плода активнообсуждается в литературе.
Нами выявлено, что в результате избыточногонакопления веса у женщин основной группы происходит увеличение среднеймассы новорожденного (р=0,001), роста новорожденного (р=0,024),окружностей головки (р=0,026) и груди (р=0,013) по сравнению с контрольнойгруппой. Чрезмерная прибавка веса в 2 раза увеличивает риск рожденияребенка с массой более 3500 г (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,1-3,4, р=0,011) и в 3,4 раза –более 4000 г (ОШ 3,4; 95%ДИ 1,0-12,9, р=0,027) (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
