Диссертация (1173214), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Дети,перенесшие более 3 случаев ОРВИ за 1-ый год, составили 24% в I группе, 44,4% –во II группе (p<0,05; t=2,2), и 31,8% – в III группе.Таким образом, поражение эндотелия в I триместре беременности,сопровождаемое снижением среднего эквивалентного диаметра циркулирующихДЭК, явилось маркером нарушений развития фетоплацентарного комплекса,моделируя дальнейшее течение беременности, роды, а также состояние211новорожденных. Патология маточно-плацентарного кровотока имеет в своейоснове сосудистые нарушения в хорионе и участие в этих процессах эндотелияобъективно доказано.Наосновеморфометрическойоценкисостоянияэндотелиальнойдисфункции у женщин в I триместре беременности мы провели анализ рисковразвития акушерской, перинатальной и детской патологии, что было необходимодля подтверждения достоверности используемого нами морфометрическогопараметра, а именно среднего эквивалентного диаметра ДЭК, в качествебиомаркера нарушений фетоплацентарной системы, инициирующего развитиеосложнений гестационного периода.
Однофакторный анализ абсолютных иотносительныхрисковпродемонстрировалстатистическуюдостоверностьпрогнозирования развития акушерской, перинатальной и детской патологии спомощью определения СДДЭК в I триместре беременности: выявлениепоказателя среднего показателя ДЭК менее 30 мкм повышал вероятностьразвитияФПНна52,0%,преэклампсии–на48,8%,угрожающихпреждевременных родов – на 32,4%, СЗРП – на 13,6%, преждевременнойотслойки нормально расположенной плаценты – на 6%; выявление в I триместрепоказателясреднегоэквивалентногодиаметраДЭКменее40мкмассоциировалось в нашем исследовании с повышением риска развития остройгипоксии плода в родах на 7,9%, нарушений ЦНС у ребенка – на 37,9%,повышением заболеваемости ОРВИ на 1-ом году жизни у детей – на 17,3%. Набольшинствемоделяхпоказанаэффективногопрогнозированиявысокая(р<0,0001).статистическаяROC-анализдостоверностьпрогностическогокачества разработанных моделей продемонстрировал результат AuROC от 0,8 до1,0, что говорит об удовлетворительном показателе достоверности предложенногометода исследования.
Чувствительность прогностических моделей варьировала от64,3% до 100%. Специфичность метода от 74,7% до 98,5%. Эффективностьопределена в границах 75,2-96,2%.Влитературеимеютсяссылкинаисследованияпоопределениюпрогностической эффективности цитологической диагностики эндотелиальной212дисфункции.
Так, в исследовании J. Quilici и соавт. (2004) показано, что числоциркулирующих ДЭК является важным диагностическим маркером острогонарушения кроовобращения сердца без подъёма ST [188]: чувствительностьопределения ДЭК для диагностики данной патологии была несколько ниже, чемпри определении концентрации тропонина в сыворотке крови (соответственно53,3% и 61,7%), специфичность обоих маркеров составляла 100%.
В.И.Козловский и соавт. (2008), с помощью регрессионного анализа на основемногофакторных моделей прогноза развития событий у больных с артериальнойгипертензиейопределилипрогностическуюценностьповышениячислациркулирующих ДЭК: прогнозирование летального исхода (чувствительностьмодели78%,прогнозированиеспецифичностьинфарктав99%;информационнаямиокардазначимость(чувствительностьмодели96%),76%,специфичность 88%; информационная значимость 78%), прогнозированиеинсульта (чувствительность модели 76%, специфичность 92%; информационнаязначимость 88%) [48]. Таким образом, результаты нашего исследованиясогласуются с представленными в научной литературе показателями уровняпрогностической значимости цитологических маркеров дисфункции эндотелиядля заболеваний, сопряженных с поражением сосудов.
Средний эквивалентныйдиаметр ДЭК является параметром, достоверно связанным с прогнозированиемнарушений фетоплацентарной системы, развитием материнской, перинатальной идетской заболеваемости. Дисфункция эндотелия, участвующая в патогенеземногихзаболеваний,играетважнуюрольивпатогенезенарушениймикроциркуляторного русла фетоплацентарного комплекса, определяя течениебеременности, перинатальный исход, здоровье новорожденных детей.На третьем этапе исследования было изучено влияние гормональной,антиагрегантной и антикоагулянтной терапии на состояние эндотелия убеременныхспомощьювитальнойкомпьютернойморфоденситометриициркулирующих ДЭК.
Учитывая сложный этиопатогенез, находящийся до сихпор на этапе исследования, алгоритм лечения эндотелиальной дисфункции такжеокончательно не сформулирован. При эндотелиальной дисфункции повышается213продукция цитокинов воспаления, вазоконстрикторов и протромботическихмедиаторов, снижается продукция вазодилататоров. Терапевтическое воздействиепри дисфункции эндотелия должно быть направлено на ограничение действия иликомпенсацию недостатка тех или иных эндотелиальных медиаторов с цельювосстановления гомеостаза сосудистой системы [92].
Особую сложностьпредставляеткоррекциянарушенияфункцииэндотелияубеременных,требующая использования только тех средств, которые разрешены к применениюво время гестации. Исследование в данном направлении систематизирует нашизнания о терапии эндотелиальной дисфункции, а также определяет новые путипрофилактики акушерской и перинатальной патологии.Мыизучиливлияниепрепаратовпрогестеронанасостояниеэндотелиальной системы у беременных. По данным М.А.
Репиной (2011), вэндотелии обнаружены рецепторы к прогестерону [96]. В предимплантационныйпериод под влиянием прогестерона в эндометрии повышается концентрациямедиаторов, участвующих в патогенезе эндотелиальной дисфункции: ингибитораактивации плазминогена (PAI-1), эндотелина-1 (ЭТ-1) и тканевого фактора (TF)[128]. Применеие препаратов прогестерона влияет на экспрессию СЭФР и егорецептора СЭФР-2 [153], снижает концентрацию в плазме эндотелина-1 и ФНО-α[96].Важнымкомпонентомпатогенетическоймоделиэндотелиальнойдисфункции является воспаление.
Провоспалительные медиаторы повышаютэкспрессию молекул адгезии лейкоцитов к стенке сосуда, а также изменяютпроницаемостьмолекулярнуюэндотелия[98].структуруПомимогликокаликса,этого,воспалениестимулируяизменяетдесквамациюэндотелиоцитов и появление их в периферической крови [39]. Прогестеронявляется мощным иммуносупрессором, влияющий на систему провоспалительныхцитокинов.Применениеинтерлейкиновипрепаратовциклооксигеназы,прогестеронаснижаетспособствующихсодержаниеэкспрессиинаэндотелиоцитах простагландина PG E2 [13]. Кроме того, в литературе описываетсяпротективное воздействие прогестерона на эндотелий за счет влияния на214молекулярнуюархитектуругликокаликса,ингибирующеедесквамациюэндотелиоцитов [39].В исследование было включено 174 беременных: в основную группу вошли66беременных,принимавшиепрепаратымикронизированногоилисинтетического прогестерона, контрольную группу составили 108 женщин.
Приклиническомобследованиигруппыбеременныхбылистатистическисопоставимы. У всех пациенток в исследуемых группах проведена компьютернаяморфометричекая диагностика эндотелиальной дисфункции. Среднее количествоДЭК в основной группе составило 9,9×104±5,05 клеток/100мл. В контрольнойгруппе этот параметр был выше и составил 11,8×104±5,71 клеток/100 мл (р<0,05).При витальной компьютерной морфоденситометрии СДДЭК в основной группесоставил 32,7±7,61 мкм. В контрольной группе этот покзатель был меньше исоставил 29,0±8,12 мкм (р<0,001). С целью подтверждения результатовморфометрическойдиагностикиэндотелиальнойдисфункциипроведеноопределение в исследуемых группах высокочувствительного С-реактивногобелка.
Исследование концентрации hsCRP в сыворотке крови также выявилоотличие в исследуемых группах: 3,4±2,53 мг/мл в контрольной группе и 1,7±1,52мг/мл в основной группе.Таким образом, исследование продемонстрировало положительное влияниетерапии препаратами прогестерона на состояние эндотелия у беременных.Группы пациенток были статистически сопоставимы по возрасту, вреднымпривычкам, атропометрическим параметрам, соматической заболеваемости, т.е.при анализе не было выявлено дополнительных факторов риска развитиядисфункции эндотелия до настоящей беременности. Количество циркулирующихДЭКиконцентрациявысокочувствительногоС-реактивногобелка,кактрадиционные маркеры поражения эндотелия, были выше в контрольной группе,при этом показатель количества ДЭК продемонстрировал статистическидостоверное отличие в исследуемых группах (р<0,05).
Разработанный намиморфометрический метод диагностикидисфункции эндотелия также показалинформативное отличие в исследуемых группах: средний диаметр ДЭК был215достоверно больше в основной группе (р<0,001). Исследование классическихмаркеровэндотелиальнойдисфункиииразаработанногонаминовогоморфометрического показателя продемонстрировало благоприятное влияниепрепаратов прогестерона на состояние эндотелия у беременных.Немаловажную роль в терапии эндотелиальной дисфункции отводитсяантиагрегантам. С ранних сроков беременность сама по себе являетсятромбофилическимгиперкоагуляцией:состоянием, которая сопровождается физиологическойснижениемсодержанияиактивностиестественныхантикоагулянтов крови, торможением фибринолиза, тенденцией к стазу на фонегормональных изменений [14; 33; 47; 97; 55; 167; 174; 189].
Значительную рольиграют изменения в тромбоцитарном сегменте коагуляции: состояние клеточногозвенагемостазавовремябеременностихарактеризуетсявысокимгемостатическим потенциалом, отмечается повышение интенсивности реакцийвысвобожденияэндогенныхстимуляторовагрегациитромбоцитов(аденозиндифосфат, тромбоксан А2) [164].Нами проведен анализ применения дипиридамола – антиагреганта иангиопротектора, применяемого во время беременности. В исследование быловключено 140 беременных: основную группу составили 74 пациентки,принимавшие дипиридамол, контрольную группу составили 66 беременных. Поданным анамнеза и соматической патологии группы были статистическиидентичны. У всех беременных оценено состояние гуморального гемостаза.Средний показатель АЧТВ составил 30,1±3,52 сек.
в основной группе и 29,4±3,24сек. в контрольной группе (р>0,05). Протромбиновый индекс составил 88±10,21%в основной группе, и 93,4±14,23% – в контрольной группе (р>0,05). Среднийуровень фибриногена был4,3±0,84 г/л в основной группе и 3,9±0,93 г/л вконтрольной группе (р>0,05). Средний покзатель МНО: 1,1±0,08в основнойгруппе и 1,1±0,12 в контрольной группе (р>0,05).Проведена оценка тромбоцитарного звена свертывающей системы висследуемых группах.Доказано, что тромбоциты участвуют в обеспечениитрофики эндотелия. Ангиотрофическая функция тромбоцитов убедительно216доказанаэлектронно-микроскопическимииангиографическимиметодамиисследованиями.
Снижение количества тромбоцитов ведет к нарушению трофикиинтимы сосудов, что провоцирует дисбаланс сосудистого звена системыгемостаза [49; 113]. В исследовании определялось количество тромбоцитов исредний объем тромбоцитов – морфометрический параметр функциональногосостяния тромбоцитов.В основной группе среднее количество тромбоцитовсоставило 235,5±59,91×109/л и 234,2±69,11×109/л – в контрольной группе (р>0,05).Средний объем тромбоцитав нашем исследовании составил 8,7±0,93 fl восновной группе и 9,1±1,32 fl – в контрольной группе (р>0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
