Диссертация (1173214)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМИРОНОВ АЛЕКСЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧКЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВРАЗВИТИИ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ14.01.01 – Акушерство и гинекология(медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени доктора медицинских наукНАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:доктор медицинских наук, профессорУМАХАНОВА МАДИНА МУСАЕВНА,доктор медицинских наук, профессорЖУКОЦКИЙ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧМосква – 20202ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………….……..4ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………..................... 61. ГЛАВА I.
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БЕРЕМЕННЫХ:ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ………………...151.1.Особенности васкулогенеза в фетоплацентарном комплексе….....….151.2.Эндотелиальная дисфункция……………………………...……………171.2.1. Морфология и физиология эндотелиального аппарата…..….......171.2.2. Механизмы поражения эндотелия……..…..……...........................231.2.3. Эндотелиальная дисфункция и беременность................................291.3.Методы диагностики дисфункции эндотелия……..…………...……...381.3.1. Функциональная диагностика ………………………………..….. 381.3.2.
Биохимическая диагностика ……………………………….……..411.3.3. Цитологическая диагностика ………………………………..……461.4.Морфометрия в диагностике патологии эндотелия………………......501.5.Терапия эндотелиальной дисфункции у беременных…………...……552. ГЛАВА II. КОНТИНГЕНТ, МЕТОДЫ И ПРОГРАММАИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………….……………...602.1.Контингент исследования……………………………………................602.2.Методы исследования…………………………………………………...602.2.1. Клинико-статистическая характеристика……………...................602.2.2. Лабораторные методы исследования..............................................622.2.3. Инструментальные методы исследования......................................642.2.4. Статистическая обработка полученных данных………................712.3.Программа исследования….....................................................................723. ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В IТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ………………………………….....................803.1.Клиническая характеристика обследованных групп……….................803.2.Морфоденситометрия десквамированных эндотелиоцитовпериферической крови у беременных………………….……...............873.3.Морфометрия сосудов ворсинчатого хориона плода…................993.4.Биохимическая диагностика дисфункции эндотелия……..................1104.
ГЛАВА IV. СРЕДНИЙ ЭКВИВАЛЕНТНЫЙ ДИАМЕТРДЕСКВАМИРОВАННЫХ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ В ДИАГНОСТИКЕЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ………...………1165. ГЛАВА V. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИПЕРИНАТАЛЬНОГО ИСХОДА........................................................................1305.1.Клиническая характеристика обследованных женщин……...............1305.2.Материнская заболеваемость в I триместре беременности................1343Материнская и перинатальная заболеваемостль во II и III триместрахбеременности…………………………………………………………...1355.4.Материнская и перинатальная заболеваемость в родах……………. 1385.5.Детская заболеваемость ……………………………………………….1405.6.Определение рисков развития материнской, перинатальной и детскойзаболеваемости с помощью морофденситометрии десквамированныхэндотелиоцитов у женщин в I триместре беременности……………1436.
ГЛАВА VI. ТЕРАПИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ УБЕРЕМЕННЫХ.……………………………………………….………………..1606.1.Влияние терапии препаратами прогестерона на состояние эндотелия убеременных…………………………………...……...............................1606.1.1. Клиническая характеристика исследуемых групп…...................1616.1.2. Оценка состояния эндотелия у беременных в исследуемыхгруппах…...………………………………………………………..1666.2.Влияние антиагрегантной терапии на состояние эндотелия убеременных………...……………………………...................................1706.2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп…...................1716.2.2.
Оценка показателей свертывающей системы в исследуемыхгруппах…………………………………………………………….1766.2.3. Оценка состояния эндотелия у беременных в исследуемыхгруппах…………………………………………………………….1776.3.Влияние терапии препаратами низкомолекулярных гепаринов насостояние эндотелия у беременных…………………………..............1806.3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп……...............1826.3.2.
Оценка показателей свертывающей системы в исследуемыхгруппах………………………………………………….................1886.3.3. Оценка состояния эндотелия у беременных в исследуемыхгруппах…………………………………………………………….190ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………..…….....194ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….225ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….228СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….…..230ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………..…….…2565.3.4СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙАДФ – аденозиндифосфатАМФ – аденозинмонофосфатАПФ – ангиотензин-превращающий ферментАФА – антифосфолипидные антителаАФС – антифософолипидный синдромАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое времяВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого тазаГМФ – гуанозинмонофосфатГЦ – гомоцистеинДИ – доверительный интервалДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаДЭК – десквамированные эндотелиальные клеткиИАЭ – индекс апоптоза эндотелиоцитовИБС – ишемическая болезнь сердцаИЛ – интерлейкинИМТ – индекс массы телаИППП – инфекции передающиеся половым путемКДЭК – количество десквамированных эндотелиальных клетокКМДМ – компьютераная морфоденситометрияЛПНП – липопротеины низкой плотностиМАУ – микроальбуминурияМНО – международное нормализованное отношениеНАДФ – никотинамидадениндинуклеотидфосфатНМГ – низкомолекулярные гепариныОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекцияПОНРП – прждевременная отслойка нормально расположенной плацентыПТИ – протромбиновый индексПЦР – полимеразная цепная реакцияПЭ – преэклампсияРНК – рибонуклеиновая кислотаСДДЭК – средний диаметр десквамированных эндотелиоцитовСЗРП – синдром задержки развития плодаСРБ – С-реактивный белокСЭФР – сосудисто-эндотелиальный фактор ростаСДс – средний диаметр просвета сосудаСПс – средняя площадь просвета сосудаСТст – средняя толщина стенки сосудаФНО – фактор некроза опухолиФПН – фетоплацентарная недостаточность5ХГЧ – хорионический ганадотропинЦНС – центральная нервная системаЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислотаЭТ – эндотелинhsCRP – высокочувствительный С-реактивный белокICAM – межклеточная молекула адгезииIL– нтерлейкинINF-γ – интерферонMTHFR – 5,10-метилентетрагидрофолат-редуктазаMPV – средний объем тромбоцитаNOS – синтаза оксида азотаPAI-1 – ингибитор активатора плазминогена IРЕСАМ – тромбоцитарно-эндотелиальная молекула адгезииPlGF – плацентарный фактор ростаPLT – тромбоцитыTF – тканевой фактор ростаTNFά – фактор некроза опухолейtPA – тканевой активатор плазминогенаVCAM – сосудистая молекула адгезииVEGF – васкулярный эндотелиальный фактор ростаvWF – фактор фон Виллебранда6ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияДезорганизацияматочно-плацентарныхотношенийлежитвосноверазвития патологии беременности.
Течение гестационного процесса определяетсяполноценностью кровотока в системе мать-плацента-плод, что напрямую связанос этапами имплантации и плацентации [14; 69; 75]. На современном этапе висследованиях большое внимание уделяется интиме сосудов: эндотелийпредставляет собой аппарат, объединяющий основные компоненты гомеостаза всистеме микроциркуляции фетоплацентарного комплекса [2; 14; 46; 54; 68; 108;111; 152 и др.]. В научной литературе встречается большое количество работ,подтверждающих роль эндотелиальной дисфункции в развитии акушерской иперинатальнойпатологии(преждевременноепрерываниебеременности,преэклапсия, фетоплацентарная недостаточность, СЗРП и т.д.) [2; 25; 39; 46; 55;68; 72; 108; 111; 152; 161; 162].
Исследования в этом направлении имеют цельсовершенствования методов профилактики осложнений беременности на этапеформированиямикроциркуляторногоруслафетоплацентарногокомплекса.Вопросы своевременного обнаружения и коррекции нарушений сосудистогостатуса в системе мать-плацента-плод являются решающими в сниженииматеринской и перинатальной заболеваемости [72].Многими авторами изучалась роль маркеров нарушения эндотелия присердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, нарушениях мозговогокровообращения, метаболическом синдроме, почечной патологии [9; 115; 123;127; 147; 150; 301; 157; 166 и др.]. Как правило, состояние сосудистого эндотелияоценивается по количеству циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов,уровню метаболитов оксида азота, концентрации С-реактивного белка илифактора фон Виллебранда в плазме крови, уровня альбумина в моче и т.п., либо спомощьювыявлениянарушенийвазомоторнойфункцииэндотелия7инструментальными методами исследования.
Следует констатировать, чтоприменение классических методов диагностики эндотелиальной дисфункции вакушерстве имеет некоторые недостатки: микроциркуляторное русло во времябеременностипретерпеваетизменения,чтонеобходимоучитыватьприинтерпретации полученных результатов, кроме того, введение вазоактивныхпрепаратов функциональных проб не всегда допустимо у беременных, т.к.
связанос возможностью негативного влияния на плод. Биохимическая диагностикаэндотелиальнойдисфункциитакжеимеетограничения.Состояниеэндотелиоцитов теоретически может оцениваться по снижению синтеза оксидаазота – прямого показателя функции эндотелия, что, однако, лимитированонестабильностью и коротким периодом жизни молекулы NO [161]. Остальные жебиохимические маркеры дают косвенную оценку функции эндотелия, т.к.сопровождаюттечениемножествадругихсосудистыхзаболеванийиликоагулопатий, а при беременности изменяют свою концентрацию и вфизиологических условиях. Диагностическая технология, базирующаяся наморфологической характеристике эндотелиального аппарата, представляетсяперспективным вектором изучения сосудистых нарушений.
Эндотелиоцитыявляются лабильными биоструктурами, что позволяет использовать регистрациюих морфологических изменений в качестве информативного критерия нарушенийв микрососудистом русле. Компьютеные технологии сегодня позволяютфиксировать минимальные отклонения в структуре биологического объекта,маркируя доклинические стадии болезни. Десквамированные эндотелиоциты –это цикулирующие в кровотоке эндотелиальные клетки, отделившиеся от стенкисосуда и являющиеся достоверным параметром цитологической диагностикидисфункции эндотелия [123; 170].
Количество циркулирующих эндотелиоцитов впериферической крови в норме очень мало, т.к. процесс самообновления интимысосудовпроходитмедленно,адесквамированныеклеткиинтенсивноразрушаются ретикулоэндотелиальной системой [147]. Продолжительностьнахождения десквамированных эндотелиоцитов в крови составляет около 24-42часов, в течение которых происходит их захват и разрушение макрофагами8печени, лёгких и селезёнки [48].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
