Диссертация (1154894), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Она использовалась в случаях, когдаотсутствовало значительное повреждение сустава, и позволяло выполнитькоррекцию длины и офсета конечности [95, 96]2. Антеверсия/ретроверсия 8° и 15°: в отличие от прямой шейки, этотвариант использовался для коррекции ситуаций, когда вынужденноеположение ножки и/или чашки протеза или особые анатомические условия(например,дисплазия) требовали расположенияцентра ротациивантеверсии или ретроверсии. Таким образом, в боковой проекции онсмещался на 8° или 15° кпереди или кзади по отношению к плоскостисимметрии конического паза для установки модульной шейки [95, 96](рис.26).Рисунок 26.
Расположение центра ротации в антеверсии иретроверсии (данные Viceconti M.) [95, 96]583.Варус/вальгус: позволяла выполнить коррекцию на +/-8° или +/-15° по отношению к обычному шеечно-диафизарному углу (135°). Это былоэффективным решением, особенно в случаях дисплазии или измененногобедренного офсета. Следовательно, в прямой проекции было достигнутосмещение медиально или латерально к плоскости симметрии коническогопаза для модульной шейки [95, 96] (рис.27).Рисунок 27.
Применение модульной шейки с варусным/вальгуснымуглами отклонения (данные Viceconti M.) [95, 96]: а - Вальгусный уголотклонения шейки, б - Варусный угол отклонения шейки, в - Проекциястандартного угла на варусный угол отклонения (положение центраротации)4. Сочетание антеверсии/ретроверсии и варуса/вальгуса 1 и 2(AR/VV1,2) позволял выполнять коррекцию сложных дефектов. Такиешейки мы применяли в случаях дисплазии. Их варусно-вальгусный уголсоставлял 6°, а антеверсия/ретроверсия 4.5° [95, 96].Для осуществления применения оптимального соотношения модульнойшейки и компонентов эндопротеза тазобедренного сустава мы соблюдалиследующий алгоритм:1.
предоперационное планирование по нашему алгоритму592. первое пробное вправление на рашпиле сфлюроскопическимконтролем (интраоперационная коррекция планирования)3. второе пробное вправление с конечным имплантатом и примерочнойшейкой4. окончательная имплантация шейки4.3 Планирование операцииПредоперационное планирование по рентгенограммам костей тазапроизводили с использованием алгоритма, предложенного в нашей клинике ипри помощи программы TraumaCad.
Анатомические ориентиры костей тазапредставлены на схеме (рис.28).Рисунок 28. Схема костей таза в передне-задней проекции (данныеСинельникова Р.Д.) [35]Предоперационное планирование по алгоритму, предложенному внашей клинике [13], производили в следующем порядке:На первом этапе определяли и размечали оси таза и поясничнокрестцового отдела позвоночника. Данное вычисление выполняли порентгенограммам в передне-задней проекции с внутренней ротацией нижнейконечности 15-20 градусов (рис.19).60Начинали с разметки основных видимых ориентиров, по отношению ккоторым были обозначены основные оси и установлено положение таза впространстве.
Линия 1 является вертикалью таза и прошла по центрукрестца, перпендикулярно которой отметили линию 2, проходящую черезкрестцово-подвздошный сустав. Далее - линию 3, проходящую междунижними краями «фигур слез» [94] и к ней перпендикулярно провели линию4, также определяющую вертикаль таза по центру лобкового симфиза.Следующим шагом определяли ротацию таза в пространстве путемсравнения линий 1 и 4. В случае наложении их друг на друга мы получилиоптимальнуюпроекциютазадлявыполненияпредоперационногопланирования. Дополнительной линией 5, соединяющей седалищные бугрыпри условиях параллельности к 2 и 3 линиям достигали оптимальногоположениякостейтаза.Равноерасстояние междуанатомическимиориентирами, образующими линии 2, 3 и 5 к пересечениям с линиями 1 и 4доказывалооптимальноеположениетазавпространстведляпредоперационного планирования (рис.29).Рисунок 29.
Схема разметки осей таза (данные автора)Определение и разметка осей бедренной кости с измерением шеечнодиафизарного угла (инклинации) в двух проекциях позволяла:611. Улучшить визуализацию анатомических ориентиров проксимальногоотдела бедренной кости и адекватно оценить офсет, учитываяфизиологическую антеторсию шейки бедренной кости.2. Оценить истинную проекцию костномозгового канала для корректногопредоперационного планирования размера бедренного компонента.Данный этап начинали с разметки линии 6 - анатомической осибедренной кости, которая являлась среднедиафизарной линией. Далееотмечали линию 7, отображающую шеечно-диафизарный угол (рис.30).Рисунок 30.
Схема определения и разметки осей бедренной кости сизмерением шеечно-диафизарного угла (CCD 145-146DG) (данные автора)Определение и разметку истинного центра ротации тазобедренногосустава с измерением угла Виберга - точка 9 [73], начинали с обозначенияокружностиголовкипунктиром8.Путемналоженияшаблонанарентгенограмму получали истинное значение наружного диаметра.
Выбордиапазона размеров вертлужного компонента производили с учетомприбавления от 4 до 6 мм к значению истинного наружного диаметра длядостижениянаилучшейнедопокрытия (рис.31).фиксацииипредотвращениювозможного62Рисунок 31. Схема выбора диапазона размеров вертлужного компонента(данные автора)Далее приступали к расчету угла центра головки и эркера вертлужнойвпадины (СЕ) по Вибергу, который указывал на взаимное расположениеголовки и впадины, а также являлся для нас одним из основных признаков вдиагностике дисплазии.
Линия 11 была параллельна линиям 1 и 4, а линия 12,в свою очередь, соединяющая центр головки и эркер впадины, образовывалаугол с вертикалью таза (рис.32).63Рисунок 32. Схема расчета угла центра головки и эркера впадины (СЕ) поВибергу (34-36DG) (данные автора)Измерение дополнительных размеров и угла входа в вертлужнуювпадину позволяло провести дифференциальную диагностику (рис.33):Рисунок 33. Дополнительные размеры и угол входа в вертлужную впадину(данные автора): а - Вертикальный размер входа в вертлужную впадину, б -64Толщина дна вертлужной впадины, в - Глубина вертлужной впадины, г Угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа)Измерение офсета бедренных костей производили измеряя расстояниемежду линиями 11 и 6 при условии их параллельности (рис.34).Рисунок 34. Схема расчета офсета бедренных костей (данные автора)Измерение истинной разницы длин конечностей начинали с линии 13соответствующей верхушке малого вертела.
Расстояние между линией 3 илинией 13 при условиях соблюдения параллельности линий 6, 4 и 1, являлосьистинной разницей длин конечностей (рис.35).65Рисунок 35. Схема расчета истинной разницы длин конечностей(данные автора)Определение типа интрамедуллярного канала бедренной кости длявыбора оптимального дизайна бедренного компонента производили припомощи индекса расширения Dorr [56], который определяли как отношениеширины канала бедренной кости на двух уровнях: 20 мм проксимальнеецентра малого вертела и на уровне истмуса бедренной кости [37].В нашем исследовании цилиндрическая и воронкообразная формыстроения интрамедуллярного канала встречались в 10,5 % случаев (рис.36).66Рисунок 36. Формы костномозгового канала (данные автора): а воронкообразная, б - клиновидная, в - цилиндрическаяОпределение уровня остеотомии шейки бедренной кости производилипри помощи транспортирной линейки.
Отмечали начало линии 14 на 10-15мм ниже верхушки большого вертела, которая образовывала открытыйкнутри угол 45 градусов с линией 6 (рис.37).Рисунок 37. Определение уровня остеотомии шейки бедренной кости(данные автора)Для интраоперационного определения угла резекции шейки бедренной костивофронтальной плоскостинакладывали металлическийшаблоннабедренную кость, сместив его от малого вертела вверх на необходимоерасстояниеиотмечалинаправлениеостеотомии(рис.38).Рисунок 38. Интраоперационный шаблон для определения оптимальногоуровня резекции шейки бедренной кости67Определение размера бедренного и позиционирование вертлужногокомпонентов с новым центром ротации производили при помощирентгеновских шаблонов.
Размещали шаблон бедренного компонента нарентгенограмме костей таза с захватом бедренной кости в передне-заднейпроекции. Далее располагали обзорный шаблон выбранного дизайнабедренного компонента на рентгенограмме таким образом, чтобы осьпредполагаемой ножки эндопротеза была параллельна оси бедренной кости,и так, чтобы медиальный контур ножки совпадал с дугой Адамса [46] ивнутреннем кортикальным слоем (рис.39).Рисунок 39. Определение размера бедренного компонента при помощирентгеновского шаблона (данные автора)Далее, перемещая шаблон вертикально, совмещали предполагаемый центрголовки с выбранным центром ротации вертлужного компонента.
Длякоррекцииистиннойдлиныконечностиразмещалишаблоннаконтралатеральной стороне и выравнивали медиальный контур ножки подуге Адамса, вращая шаблон в центре ротации. Верхушки большого и малоговертелов обрисовывались как ориентиры для длины конечности. После чегопереносили полученный шаблон на оперируемую сторону. При совпадении68границ больших вертелов получали равенство длин конечностей. Размербедренного компонента определяли при помощи размерных шаблоноввыбранного дизайна имплантата. Разместив его медиальный контур по ранееотмеченной дуге Адамса, увеличивали размер, начиная с первого, покаимплантат не заполнял интрамедуллярный канал до соприкосновения снаружным кортикальным слоем. Ось имплантата была параллельна осибедренной кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
