Диссертация (1154867), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Такие авторы как Basson et al. иSabat at al. проводили измерение диаметров костных туннелей по данным КТ,которая также позволяет достоверно оценивать каналы на разных уровнях. Тем неменее, преимуществом МРТ по сравнению с КТ является возможность оценить нетолько диаметры каналов на разных уровнях, но и состояние аутотрансплантатаПКС, выявить повреждения менисков и хрящевого покрова, оценить состояниесвязочного аппарата (ЗКС, коллатеральные связки, связка надколенника) в107отдалённом послеоперационном периоде.
Последовательность МРТ Т1 позволяетчётко дифференцировать стенки костных туннелей и также достоверно оцениватьих расширение. Кроме того МРТ может указать на причину расширения каналов –будь то скопление синовиальной жидкости в канале, неправильное расположениеканала или фиксатора.Choi et al. при оценке зависимости расширения костных каналов и длиныпетли подвешивающих кортикальных фиксаторов через 2 года после первичнойпластики ПКС не выявили статистически достоверной зависимости [28].Мы получили статистически достоверное большее расширение бедренногои большеберцового каналов при длине подвешивающего фиксатора (EndobuttonCL) менее 25 мм. Это может быть связано с тем, что при длине подвешивающегофиксатора-пуговицы (Endobutton CL) менее 25 мм (при условии общей длиныбедренного канала более 50 мм, характерной для транстибиальной методики),увеличивается амплитуда движений трансплантата в канале в продольномнаправлении - эффект пружины (“bungee effect”).В нашей работе расширение большеберцового канала было больше приобщей длине бедренного канала менее 55мм.
Можно предположить, что придлине бедренного канала менее 55 мм, анатомически канал располагался болеегоризонтально во фронтальной плоскости. Более горизонтальное расположениебедренного канала по данным многих авторов способствует улучшениюротационной стабильности в послеоперационном периоде. Тем не менее, болеегоризонтальный бедренный канал при транстибиальной технике указывает наболее горизонтальное расположение и большеберцового канала. Таким образом,ориентация большеберцового канала становится менее анатомичной, измененяябиомеханику коленного сустава, что и приводило к большему расширениюбольшеберцового канала.Мыполучилистатистическизначимоебольшеерасширениебольшеберцового канала при длине аутотрансплантата в бедренном канале менее30 мм.
В работах других исследователей нам не удалось найти данныхотносительно полученной зависимости. Данная находка требует дальнейшего108изучения. Работы многих авторов говорят о влиянии материала дистальногофиксатора(различныевидыбиодеградируемыхвинтов)нарасширениебольшеберцового канала [1]. Поэтому дальнейшее изучение расширениябольшеберцового канала требует комплексной оценки факторов, оказывающих нанего влияние, как со стороны бедренного, так и со стороны большеберцовогоканала.109Глава 5. Клинические примерыКлинический пример №1Пациент Г. получил травму левого коленного сустава во время катания нагорных лыжах в 2007 году в возрасте 43 лет. Нога попала в яму, пациент упал,лыжа не отстегнулась.
Пациент почувствовал, резкую боль, ощущение «как будточто-то лопнуло в коленном суставе», невозможность опоры на левую нижнююконечность. Пациент обратился за медицинской помощью по месту получениятравмы, были выполнены рентгенограммы и иммобилизация левого коленногосустава. По данным рентгенограмм костно-травматической патологии выявленоне было, пациенту была рекомендована консультация ортопеда и МРТ коленногосустава в плановом порядке.Через 2 месяца после получения травмы пациент обратился к нам вклинику.
При обращении пациент предъявлял жалобы на боль и отёк в областилевого коленного сустава, ощущение нестабильности.При первичном осмотре: Пациент передвигается при помощи костылей счастичной нагрузкой на левую нижнюю конечность.Мышцы бедра развитыадекватно, надколенники расположены центрально, гипермобильности нет.Определяется умеренный отёк левого коленного сустава, показаний дляпункции нет.Болезненность при пальпации в проекции медиальной суставной щели,дискомфорт при пальпации латеральной суставной щели.Объём движений слева: 110-0-0; справа 130-0-0.Тест ПВЯ правый (-), левый ( +++), жёсткий финиш;Тест ЛАХМАНА правый (-), левый (+++);Тест ЗВЯ правый (-) = левый (-);Вальгус, варус тест правый (-) = левый (-).Сгибание + приведение, сгибание + отведение – правый (-) = левый (++).Нейроциркуляторныхконечностей не выявлено.расстройстввдистальныхотделахнижних110По нашей рекомендации была выполнена МРТ левого коленного сустава,выявлен разрыв передней крестообразной связки и повреждение заднего рогамедиального мениска.Пациенту было рекомендовано хирургическое лечение: артроскопическаяпластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилийподколенных сгибателей, резекция/сшивания медиального менисков.Ход операции:При артроскопической ревизии выявлено (Рисунок 42): полный отрывпередней крестообразной связки от бедра, продольный разрыв заднего рогамедиального мениска, нижний неполный продольный разрыв заднего рогалатерального мениска, хондромаляция медиального плато большеберцовой кости1ст.,хондромаляциямедиальногомыщелкабедреннойкости1ст.,хондромаляция латерального плато большеберцовой кости 2 ст., хондромаляциялатерального мыщелка бедренной кости 2 ст., хондромаляция надколенника 1 ст.,хондромаляция блока бедренной кости 1 ст.
левого коленного сустава.Рисунок 42. Артроскопическая картина, левый коленный сустав пациентаГ.; А – продольный разрыв заднего рога медиального мениска; Б – полный отрывпередней крестообразной связки от бедра; В – нижний неполный продольныйразрыв заднего рога латерального мениска.Интраоперационно, после визуального осмотра и пальпации щупомпринято решение о сшивании медиального мениска и резекции латеральногомениска.111Выполнили сшивание заднего рога медиального мениска при помощиодного фиксатора Fast-Fix (Smith & Nephew).
Стабильность мениска проверенащупом — мениск стабилен. Выполнили резекцию повреждённой частилатерального мениска (Рисунок 43).Рисунок 43. Артроскопическая картина, левый коленный сустав пациентаГ.; А — после сшивания медиального мениска; Б — после резекции латеральногомениска.При помощи стриппера ARTHREX осуществлен забор аутотрансплантатов— сухожилий полусухожильной и нежной мышц.ПрипомощинаправителяARTHREXвбольшеберцовойкостисориентацией по задней крестообразной связке создан канал. В бедренной костипри помощи направителя для бедра транстибиально создан канал.
Направительдля поперечной фиксации установлен в бедренный канал, по направляющимвтулкам спицей сформирован 1 канал в горизонтальном направлении диаметром3,3 мм.Затем к трансплантату из удвоенных сухожилий мышц m. semitendinosus иm. gracilis фиксирован EndoButton CL 30 мм. Аутотрансплантат проведен черезканал бедренной кости с разворотом фиксатора-пуговицы EndoButton CL.112Дополнительнопроксимальнаячастьаутотрансплантатафиксированавбедренной кости – 1 х RigidFix, 3,3 мм (Рисунок 44).Дистальная часть аутотрансплантата фиксирована в большеберцовой костипри помощи BIO-INTRAFIX 6-8 Х 30 мм.Общая длина аутотрансплантата составила 115 мм.Канал в бедренной кости: на глубину 33 мм диаметром 7 мм, и диаметром 4мм через весь латеральный мыщелок бедра (58 мм).Проксимальная фиксация EndoButton CL (30 мм) (Smith&Nephew).Проксимальная фиксация 1 х RigidFix 3,3 (DePuy Mitek)Канал в большеберцовой кости диаметром 7 мм на всем протяжении (40 мм)Дистальная фиксация BIO-INTRAFIX 6-8 мм Х 30 мм, гильза small (DePuyMitek).113Рисунок 44.
Артроскопическая картина, левый коленный сустав пациентаГ.; А — этап формирования большеберцового канала; Б — этап формированиябедренного канала; В – проверка ширины заднего кортикального слоя щупом; Г –контроль положения пина в бедренном канале.Артроскопическийудовлетворительноеинтраоперационныйнатяжениетрансплантата,контрольпоказализометричноеположение,отсутствие признаков импинджмента при всех углах сгибания конечности(Рисунок 45).114Рисунок 45.
Артроскопическая картина, левый коленный сустав пациентаГ.; А — аутотрансплантат передней крестообразной связки заведенизафиксирован в бедренный и большеберцовый каналы – отличное натяжениеаутотрансплантата (коленный сустав в положении сгибания 45 градусов); Б –аутотрансплантат передней крестообразной связки заведени зафиксирован вбедренный и большеберцовый каналы – отличное натяжение аутотрансплантата(коленный сустав в положении сгибания 10 градусов.Полость сустава обильно промыта физиологическим раствором. Оставленвакуум-дренаж Редона в суставе.
Наложены внутрикожные швы. Нижняяконечность забинтована эластичным бинтом от пальцев до середины бедра.Выполнена иммобилизация коленного сустава в прямом туторе.Дренаж удалён через 24 часа после операции, выполнены контрольныерентгенограммы левого коленного сустава в двух стандартных проекциях.На 8 сутки после операции пациент выписан на амбулаторный этаплечения. Швы удалены через 14 суток после операции. Пациент проходилстандартный протокол реабилитации после пластики ПКС.Финальный контрольный осмотр проведен на сроке 9 лет и 4 месяца послеоперации. Пациент восстановился полностью, однако отмечает некотороеограничение сгибания в левом коленном суставе (Рисунок 46).
В настоящеевремя пациент продолжает заниматься спортом на любительском уровне (горныелыжи, фитнес, ходьба).115Рисунок 46. Объем движений в коленном суставе через 9 лет и 4 месяца смомента оперативного лечения пациента Г. А — сгибание; Б — разгибание.Данные клинического осмотра через 9 лет и 4 месяца с момента операции:Ходит без дополнительной опоры, хромоты нет.Мышцы бедра развиты адекватно, надколенники расположены центрально,гипермобильности нет. Свободной жидкости в полости коленных уставов нет.Объём движений справа 0-0-140, слева 0-0-120.Тест ПВЯ правый (+-) = левый (+ -), «жесткий финиш»;Тест ЛАХМАНА правый (-), левый (-);Тест ЗВЯ правый (-) = левый (-);Вальгус, варус тест правый (-) = левый (-).Сгибание + приведение, сгибание + отведение – правый (-) = левый (-).Нейроциркуляторныхрасстройстввдистальныхотделахнижнихконечностей не выявлено.МРТ левого коленного сустава – трансплантат передней крестообразнойсвязки прослеживается на всем протяжении, незначительное расширениебедренного и большеберцового каналов (8-9 мм), задняя крестообразная связкапрослеживается на всём протяжении, состояние после сшивания медиальногомениска, состояние после резекции латерального мениска, хондромаляциясуставных поверхностей 2-3 степени (Рисунок 47, 48).116Рисунок 47.МРТ левого коленного сустава пациента Г., коронарнаяплоскость, 9 лет и 4 месяца с момента оперативного лечения: А – бедренныйканал; Б – большеберцовый канал.117Рисунок 48.МРТ левого коленного сустава пациента Г., сагиттальнаяплоскость, 9 лет и 4 месяца с момента оперативного лечения: А – бедренныйканал; Б – большеберцовый канал.При опросе пациента по субъективным опросникам были полученыследующие результаты: IKDC — 85,1 балл, Cincinnati — 84 балла, Lysholm — 89баллов.
В данном случае мы имеем хороший клинический результат при срокенаблюдения 9 лет и 4 месяца с момента операции.118Клинический пример №2Пациент С. Получил травму левого коленного сустава в 2007 г. во времяигры в футбол. Пациент был оперирован 16.10.2007 в ГКБ № 31, выполнена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенныхсгибателейлевогоколенногосустава.Вобластибедренногоканалааутотрансплантат фиксирован при помощи подвешивающего кортикальногофиксаторы EndoButton CL 25 мм (Smith & Nephew) и двух поперечноых пиновRigidFix - 3,3 мм (DePuy Mitek), в области большеберцового канала фиксировнпри помощи биодеградируемого винта с гильзой Bio-Intrafix 7-9 -30 мм (DePuyMitek).После первичной операции пациент восстановился полностью, вернулся кзанятиям спортом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
