Диссертация (1154867), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однако в 2014 году во время игры в футбол появилсядискомфорт в оперированном коленном суставе, стали беспокоить болевыеощущения в вентральных отделах, хруст и щелчки при движениях. Пациентобратился к нам в клинику повторно, было выполнено МРТ левого коленногосустава диагностирована локальная хондромаляция надколенника. Первоначальноназначена консервативная терапия, физиотерапия, курс инъекций препаратовгиалуроновой кислоты в левый коленный сустав.
Консервативное лечение непринесло эффекта и пациенту было рекомендовано хирургическое лечение. Былавыполнена артроскопическая ревизия левого коленногосустава через 7 лет послепервичной операции. Интраоперационно подтверждена локальная хондромаляциянадколенника 3 степени по Outerbridge.
Выполнена артроскопическая санация,резекция и коабляция нестабильных элементов хряща левого коленного сустава(Рисунок 49).119Рисунок 49. Артроскопическая картина, левый коленный сустав пациентаС.; А — локальная хондромаляция надколенника 3 степени по Outerbridge; Б —резекция и коабляция нестабильных элементов хряща.При оценке трансплантата передней крестообразной связки – трансплантатпрослеживается на всём протяжении, разволокнён, однако натяжение волоконсохранено (Рисунок 50).Рисунок 50. Артроскопическая картина, левый коленный сустав пациентаС.; А — трансплантат ПКС через 7 лет после первичной операции; Б —натяжение волокон трансплантат сохранено.120Далее пациент восстановился, вернулся к занятиям спортом, однако снизилуровень физической активности.На контрольном осмотре в 2016 году (через 9 лет и 1 месяц после первичнойоперации): Пациент ходит без дополнительной опоры, симметрично, не хромая.Мышцы бедра развиты адекватно, надколенники расположены центрально,гипермобильности нет.Свободной жидкости в полости коленных суставов нет.Объём движений справа 0-0-140, слева 0-0-130.Тест ПВЯ правый (+-) = левый (+-);Тест ЛАХМАНА правый (-), левый (-);Тест ЗВЯ правый (-) = левый (-);Вальгус, варус тест правый (-) = левый (-).Сгибание + приведение, сгибание + отведение – правый (-) = левый (-).Нейроциркуляторныхрасстройстввдистальныхотделахнижнихконечностей не выявлено.При опросе по субъективным опросникам были получены следующиерезультаты: IKDC — 98,9 балл, Cincinnati — 97 баллов, Lysholm — 90 баллов.
Вданном случае мы имеем отличный клинический результат при сроке наблюдения9 лет и 1 месяц с момента первичной операции.121Глава 6. ЗаключениеПредставленная работа базируется на данных клинического исследования,результатов субъективных опросников и данных МРТ.Клиническим материалом исследования стали отдалённые результатыхирургического лечения 99 пациентов после первичной артроскопическойреконструкции ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей,оперированных в ГКБ №31 в 2007-2008 гг. Пациенты были разделены на 2 группыв зависимости от метода фиксации трансплантата в бедренном канале. Из нихколичество пациентов, у которых в области бедренного канала применяликомбинированную методику с использованием подвешивающего фиксаторапуговицы (Endobutton CL, Smith&Nephew) и поперечных биодеградируемыхпинов (Rigid Fix, DePuy Mitek) составило 42 человека.
Данные пациентысоставили основную группу исследования. У 57 пациентов применяликлассический метод фиксации аутотрансплантата в области бедренного каналаприпомощиподвешивающегофиксатора-пуговицы(EndobuttonCL,Smith&Nephew). Данные пациенты составили контрольную группу исследования.Во всех случаях в основной и контрольной группе фиксацию аутотрансплантата вбольшеберцовом канале выполняли при помощи биодеградируемого винта сгильзой(Biointrafix-DePuy Mitek).Контрольнаягруппапациентовсоответствовала по полу, возрасту и времени прошедшему после операцииосновной группе.Клиническое обследование пациентов проводили по стандартной схеме.Начинали осмотр со сбора анамнеза, спрашивали о характере жалоб, условиях извозникновения, локализации и продолжительности.
Указывали пол, возраст, рости вес пациента.Обязательно уточняли механизм травмы (спортивная, уличная илибытовая), место получения, например, футбольный матч, горнолыжный склон илиДТП и время, прошедшее от момента травмы до операции. Уровень активности дооперации определяли как профессиональный спорт, любительский спорт иотсутствие спортивной активности у пациента. Указывали, как изменился уровень122активности после хирургического лечения: остался ли пациент на прежнемуровне, пришлось ли ему снизить активность или прекратить заниматься спортом.Все повторные и последующие травмы и хирургические вмешательстватщательно документировались.При осмотре проверяли силу мышц бедра и голени, проводили пальпациюсуставной щели и области послеоперационных рубцов. Выполняли специальныетесты специфичные для повреждения связок (варус стресс тест, вальгус стресстест, Лахман-тест, тест «переднего выдвижногоящика», тест «заднеговыдвижного ящика», тест «pivot shift») и менисков (McMurrey, Appley, Steinman I,Steinman II).
Также оценивали положение, болезненность при смещении истабильность надколенника. Проверяли объём движений в суставе, крепитацию.Все тесты выполнялись симметрично последовательно как на оперированной, таки на контралатеральной нижней конечности.Субъективнаяоценкапоортопедическимопросникам.Длясубъективной оценки результатов операции мы использовали три всемирнопринятых опросника для оценки состояния коленного сустава: IKDC, Cincinnati, иLysholm.
Все опросники были переведены с языка оригинала.Магнитно-резонансное обследование.состояниеаутотрансплантата,импинджментсиндрома,По данным МРТ оценивалидиагностировалиоценивалиналичиерасположениеилиотсутствиеканалов,положениефиксаторов. Кроме того, оценивали состояние менисков, синовиальной оболочки,изменения хрящевого покрова и структуры костного мозга. Диаметр бедренного ибольшеберцового каналов измеряли в последовательности Т1 на коронарной исагиттальной плоскостях на трёх разных уровнях перпендикулярно оси канала.Диаметр бедренного канала измеряли на уровне проксимального расширения femoral proximal escalation (Fem-PE), в средней трети - femoral midsection (Fem-M)и на 5 мм проксимальнее апертуры канала - femoral joint aperture (Fem–JA) накоронарной и сагиттальной плоскостях.
Диаметр большеберцового каналаизмеряли на 5 мм дистальнее апертуры канала - tibial joint aperture (Tib-JA), всредней трети - tibial midsection (Tib-M) и на 5 мм проксимальнее выхода из123канала на передней поверхности большеберцовой кости - tibial tunnel exit (TibTE). Расширение каналов оценивали в процентах относительно первоначальногодиаметра каналов, формируемого на операции.Результаты клинического обследованияПревалирующими видами спорта в момент получения травмы, как восновной, так и в контрольной группе были футбол, горные лыжи и баскетбол,реже хоккей, сноуборд, волейбол и различные виды единоборств.Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту ивремени, прошедшему от травмы до операции. Медиана времени от моментатравмы до операции в основной группе составила 1 год 1 месяц, в контрольнойгруппе - 1 год.
Медиана времени, прошедшего от момента операции дофинального осмотра, в основной группе составила 9 лет и 4 месяца, вконтрольной группе составила 8 лет и 7 месяцев.За период послеоперационного наблюдения некоторые пациенты получилиповторную травму коленного сустава и были оперированы, или получили травмуконтралатерального коленного сустава. Нами были сформулированы следующиекритерии исключения (Таблица 13):Разрыв трансплантата с последующей ревизионной пластикой ПКС,Разрыв трансплантата ПКС с развитием клинической и субъективнойнестабильности в коленном суставе,Повторная травма и операция на том же коленном суставе(субтотальная резекция мениска, повреждение хряща),Пластика ПКС с контралатеральной стороны,Другиеконечностях.крупныеортопедическиевмешательствананижних124Таблица 13.
Критерии исключени и количество пациентов в основной иконтрольной группе.ОсновнаяКонтрольнаягруппагруппаРевизионная пластика ПКС39Разрыв трансплантата ПКС31206311Критерии исключенияПовторная травма и операция безразрыва трансплантата ПКС(субтотальная резекция мениска)Пластика ПКС с контралатеральнойстороныДругие крупные ортопедическиевмешательства на нижнихконечностяхТаким образом, частота разрыва трансплантата в основной группе составила14,3% (6 пациентов).
Кроме того, 14,3% (6 пациентам) за время наблюдения былавыполнена пластика ПКС с контралатеральной стороны, 4,8% (2 пациентам) былавыполнена субтотальная резекция медиального мениска по поводу повторногоразрыва вследствие травмы. Частота разрыва трансплантата в контрольной группесоставила 17,5% (10 пациентов).
Кроме того, 5,3% (3 пациентам) из контрольнойгруппы за время наблюдения была выполнена пластика ПКС с контралатеральнойстороны (одному из этих пациентов также была выполнена ревизионная ПКС поповоду разрыва трансплантата).Оценка спортивной активности. Из основной группы 22,2% (6) пациентовдо операции занимались спортом на профессиональном уровне, 74,1% (20) - налюбительском уровне и 3,7% (1) – не занимались спортом.
На моментисследования 48,1% (13) пациентов отметили, что остались на прежнем уровнеспортивной активности, что и до получения травмы, а 51,9% (14) пациентовснизили уровень своей спортивной активности.125Из контрольной группы 25,6% (11) пациентов до операции занималисьспортом на профессиональном уровне, 72,1% (31) - на любительском уровне и4,7%(2) – не занимались спортом. На момент исследования 29,5% (13) пациентовотметили, что остались на прежнем уровне спортивной активности, что и дополучения травмы.
65,9%(29) пациентов снизили уровень своей спортивнойактивности, 4,5%(2) - перестали заниматься спортом.Результаты ортопедических опросников.В основной группе при анализе отдалённых результатов по даннымсубъективного опросника IKDC отличные результаты были получены у 44,4%(12) пациентов; хорошие - у 48,2% (13); удовлетворительные - у 7,4% (2);неудовлетворительныхрезультатовнебыло.Поданнымсубъективногоопросника Cincinnati отличные результаты были получены у 96,3 % (26)пациентов,хорошиенеудовлетворительных-у3,7%результатов(1)непациентов.Удовлетворительныхбыло.даннымПоисубъективногоопросника Lysholm у 66,7% (18) пациентов были получены отличные результаты;у 25,9% (7) хорошие результаты; у 7,4% (2) удовлетворительные результаты.Неудовлетворительных результатов не было.В контрольной группе при анализе отдалённых результатов по даннымсубъективного опросника IKDC у 38,6% (17) пациентов были получены отличныерезультаты; у 47,7% (21) — хорошие; у 11,4% (5) — удовлетворительные; у 2,3%(1) - неудовлетворительные результаты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
