Автореферат (1154863), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Среди пациентов было 12 мужчин и 12 женщин,средний возраст которых составил 53,9 (25-89) лет. В 10 наблюдений имел местоперелом доминантной конечности.В исследовании использовали рентгенологическую классификацию Neer, всоответствиискоторойдиагностировано17двухфрагментарных,6трехфрагментарых и 1 четырехфрагментарный перелом. Распределение пациентов вгруппе 2 по характеру перелома представлено в Рис.9. Оперативное вмешательство11выполняли в среднем через 5,7 суток с момента травмы. Средняя продолжительностьоперативного вмешательства составила 60,6 ± 22,08 минут.В трех (12,5%) наблюдениях произошла миграция винтов вследствие развитияасептического некроза головки плечевой кости.
В одном случае (4%) произошламиграция пластины, что потребовало ее удаления. Данные осложнения возникли упациентов с 3-фрагментарными переломами.В одном случае (4%) мы отметили развитие импинджмент-синдрома и,вследствие этого, ограничение движений в плечевом суставе.Неудовлетворительный функциональный результат наблюдался у одного (4%)пациента вследствие развития тугоподвижности плечевого сустава.В Таблице 7 представлены функциональные результаты через 12 месяцев послеостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов (M ± m).Таблица 7 – Функциональные результаты через 12 месяцев после остеосинтезапластиной с угловой стабильностью винтов (M ± m)Тип переломаДвухфрагментарныйТрехфрагментарныйЧисло больных177Результат лечения, баллы80,2 ± 5,5276,6 ± 4,28Наилучшие результаты были получены нами при двухфрагментарныхпереломах плеча; у пациентов с трехфрагментарными переломами чаще отмечалисьудовлетворительные результаты.
В одном наблюдении при использовании пластиныс угловой стабильностью для остеосинтеза трехфрагментарного переломапроксимального отдела плечевой кости был получен неудовлетворительныйфункциональный результат.Асептический некроз головки плечевой кости в послеоперационном периодеможет развиться по причине излишней травматизации мягких тканей привмешательстве, а также при повреждении передней или задней огибающей артерий вмомент травмы.Неправильный выбор длины винтов может привести к повреждению суставнойвпадины лопатки.
Повреждение суставной впадины лопатки вследствие перфорациивинтом головки плечевой кости требует немедленного удаления винта.Неправильное положение пластины приводит к субакромиальномуимпинджмент синдрому при отведении плеча.Характеристика группы пациентов, которым выполнен остеосинтезштифтами второго поколения (группа 1).В отделении травматологии ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ» в период с 2009 по 2011 годыпрооперировано 22 пациента с переломами проксимального отдела плечевой костиштифтами второго поколения. Среди пациентов было 10 мужчин и 12 женщин,средний возраст которых составил 56 (30–81) лет. В 12 случаях отметили переломдоминантной конечности.По классификации Neer в исследовании диагностировано 17 двухфрагментарных12переломов, 5 трехфрагментарных.
Оперативное вмешательство выполняли в среднемчерез 5,1 суток с момента повреждения. Средняя продолжительность оперативноговмешательства составила 58,20 ± 21,85 минут.Двум (9%) пациентам потребовалось удаление одного проксимального винтавследствие развития субакромиального импинджмент-синдрома.Одному (4,5%) пациенту потребовалось удаление винта из-за протрузиисуставной поверхности головки плечевой кости.
Развитие данного осложнения мысвязываем с асептическим некрозом головки плечевой кости.У 3 пациентов отмечалось ограничение объема движений в плечевом суставе.Невозможность проведения ЛФК в раннем послеоперационном периоде в данныхнаблюдениях сказалось на отдаленных функциональных результатах.В трех наблюдениях отмечено несращение перелома проксимального отделаплечевойкостиприостеосинтезетрехфрагментарныхпереломовинтрамедуллярными фиксаторами второго поколения.В нашем исследовании наблюдали положительные тесты на повреждениенадостной мышцы в 16 (73%) наблюдений у пациентов с удовлетворительными ихорошими отдаленными функциональными результатами.В Таблице 8 представлены функциональные результаты через 12 месяцев послеостеосинтеза штифтами второго поколения (M ± m).Таблица 8 – Функциональные результаты через 12 месяцев после остеосинтезаштифтами второго поколения (M ± m)Тип переломаДвухфрагментарныйТрехфрагментарныйЧисло больных175Результат лечения, баллы77,4 ± 5,4976,4 ± 8,65Как видно из таблицы 8, наилучшие результаты были получены приоперативном лечении двухфрагментарных переломов проксимального отделаплечевой кости, у пациентов с трехфрагментарными переломами результаты лечениябыли расценены как удовлетворительные.Сравнительная характеристика основной и контрольных групп пациентов.В таблице 9 представлен сравнительный анализ результатов леченияпациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.Таблица 9 – Анализ результатов лечения пациентов с переломамипроксимального отдела плечевой кости различными методами остеосинтезаКоличест Функциональный результат лечения через 12 месяцевМетодпосле остеосинтезавоостеосинтепациентоудовлетворитель неудовлетворительзаотличный хорошийвныйныйГруппа 1221417Группа 224211101Группа 38537462-13При этом на результаты лечения оказывало влияние количество костныхфрагментов, образовавшихся после перелома.
Худшие результаты мы наблюдали упациентов с 4-фрагментарными переломами, лучшими они были у пациентов с 2- и3-фрагментарными переломами.В Таблице 9 видно, что отличные результаты получены преимущественно втретьей группе.Сравнительный анализ показал, что наилучшие результаты оперативноголечения получены при фиксации фрагментов штифтами третьего поколения(Таблица 9).
Накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов ификсацияштифтамивторогопоколенияобеспечилипреимущественноудовлетворительные результаты.В нашем исследовании отмечено 6% осложнений. Из них в 3 (3,5%)наблюдениях перелом диафиза плечевой кости, в двух (2,5%) случаяхсубакромиальный импинджмент-синдром.В Таблице 10 представлены функциональные результаты через 12 месяцевпосле операции основной группы и объединенной контрольной группы.Полученные результаты оценивались при помощи статистического метода. Мыпроизвели сравнение результатов основной группы и объединенной контрольнойгруппы. В виде статистического критерия использовали t-критерий Стьюдента какчастный вариант дисперсионного анализа для сравнения двух групп.Средние значения отдаленных результатов в основной группе составило 88,75баллов, количество наблюдений – 85.
Среднее значение отдаленных результатов вобъединенной контрольной группе составило 77,95, количество наблюдений – 46.Таблица 10 – Анализ функциональных результатов основной группы иобъединенной контрольной группы (M ± m)Метод остеосинтезаГруппа 1 + 2Группа 3Функциональный результат, баллы77,95 ± 5,688,75 ± 4,98Традиционно нулевая гипотеза H0 предполагает, что при сравнении двух группразличия в значении отдаленных результатов случайны и обе выборки являютсячастями одной статистической совокупности. Соответственно, альтернативнаягипотеза H1 заключается в том, что различия между выборками статистическизначимы и выборки не являются частями одной статистической совокупности.При статистической обработке данных в программе Excel и Statistica 6.0значение функции TTEST по отношении к двум выборкам составило 0,001, то есть свероятностью 0,001 обе выборки принадлежат к одной генеральной совокупности.Таким образом, при заданном уровне значимости в р = 0,05 мы отвергаем нулевуюгипотезу Н0 и принимаем альтернативную, Н1, считая, что различия в двухвыборках статистически значимы.14Таким образом, статистический анализ доказывает, что функциональныерезультаты лечения по шкале Constant в основной группе значимо отличаются отфункциональных результатов лечения в объединенной контрольной группе.Средние значения в основной группе составили 88,75 баллов и достоверновыше значений в контрольной группе 77,95 баллов, что свидетельствует о лучшихрезультатах лечения пациентов в основной группе, то есть при остеосинтезеинтрамедуллярными фиксаторами третьего поколения.Анализ клинического материала показывает, что закрытая репозиция,фиксация фрагментов переломов проксимального отдела плечевой кости штифтамитретьего поколения под контролем ЭОПа – малотравматичный метод лечения,способствующий быстрому восстановлению функции плечевого сустава.Таким образом, при переломе хирургической шейки плечевой кости любоготипа возможно применение штифтов третьего поколения, поскольку данный способостеосинтеза обеспечивает достаточную стабильность отломков, превосходя порезультатам другие средства внутренней фиксации.Применение штифтов третьего поколения у пациентов старших возрастныхгрупп является методом выбора, а иногда и лучшей альтернативой другим способамвнутренней фиксации, особенно у пациентов с переломами проксимального отделаплечевой кости.Методы исследования.В нашем исследовании применялись следующие методы: клинический,рентгенологический, КТ и статистический.Осмотр и физикальное обследование.
Клиническими признаками переломовпроксимального отдела плечевой кости являются:- деформация, проявляющаяся в нарушении оси плеча и формы надплечья;- ограничение и болезненность пассивных и активных движений в травмированномсуставе;- выраженная болезненность при пальпации в зоне головки плечевой кости;- положительный симптом осевой нагрузки, проявляющийся в появлении резкойболезненности при давлении на локтевой сустав снизу-вверх.Рентгенологическая оценка. Для оценки и предоперационного планированияпри переломах проксимального отдела плечевой кости используют трирентгенологическиепроекции:истиннаяпередне-задняя(Рисунок1),транслопаточная латеральная (Рисунок 2) и аксиальная проекции.
Выполнениеаксиальной проекции болезненно и затруднительно при свежем переломе, так кактребует отведения плеча. Менее болезненным вариантом является чрезлопаточнаяпроекция. Дополнительные снимки при наружной или внутренней ротации плечамогут обеспечить лучшее выявление и измерение смещения большого бугорка.На основании рентгенологического обследования можно приступать к точнойклассификации, хирургическому лечению и делать прогнозы.15Рисунок 1 – Передне-задняя проекция плечевого суставаРисунок 2 – Транслопаточная проекция плечевого суставаПередне-задний снимок делают при нормальном положении руки – ладоньобращена вперед.
При внутренней и наружной ротации плеча создаются сложныепроекционные условия, затрудняющие чтение снимков проксимального концаплечевой кости. Применение рентгенографии с внутренней или наружной ротациейплеча строго по показаниям.Данная проекция необходима для более точной оценки вида и степенисмещения отломков, особенно смещения под углом.Эти проекции на наш взгляд особенно информативны при интра- и16послеоперационном обследовании, для оценки точности репозиции переломапроксимального отдела плечевой кости.В исследовании выполнялась рентгенография плечевого сустава в 2 проекциях:прямой и Y – лопаточной.Компьютерная томография – более информативный метод диагностики характерасмещения фрагментов проксимального отдела плечевой кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
