Автореферат (1154863), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Число фрагментовопределяло количество проксимальных винтов. Рентгенологический контроль дляопределения консолидации переломов проводили каждые 3 месяца.Процессы ремоделирования костной ткани, наличие признаков консолидацииперелома принимали во внимание при оценке рентгенологических результатыоперации.Для объективизации результатов лечения переломов проксимального отделаплечевой кости мы использовали шкалу оценки отдаленных функциональныхрезультатов CSS (ConstantShoulderScore), описанную ConstantC.R., MorleyA.H..Отдаленные результаты в группе собственных наблюдений прослежены от 0,5 до 2лет.CSS представляет собой 100-бальную шкалу клинической оценки функциональныхрезультатов.
Из них на субъективные показатели (боль и удовлетворенностьрезультатом лечения) отведено 25 баллов, и 75 баллов на объективные показатели:восстановление силы конечности и ограничение объема движений в плечевом. Посумме баллов оценивали динамику восстановления функции плечевого сустава, атакже клинический результат через 12 месяцев.Через год после операции отличным считали результат по шкале CSS> 90 баллов,хорошим – 90–80 баллов, удовлетворительным – 79–70 баллов инеудовлетворительным – < 69 баллов.Некроз краев раны, осложнения воспалительного характера, сроки стационарноголечения и сроки восстановления функции смежных суставов учитывали вближайшем послеоперационном периоде.Статистическая обработкаЧаще всего для оценки достоверности различий между двумя группами мыиспользовали параметрический критерий Стьюдента, при условии, что изучаемыепеременные принадлежат нормальным распределениям.Если распределение данных было далеко от нормальных, применение критерияСтьюдента являлось необоснованным, что могло привести к ошибочнымзаключениям [6; 11].
Чаще всего, «при статистическом анализе проверке подвергаютвывод о том, что две сравниваемые выборки различны по своим среднимтенденциям» [11].Результаты исследований в нашей работе мы подвергали статистическому анализу,используя критерий Стьюдента. Различия принимали за достоверные при р < 0,05.17Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости штифтамитретьего поколения.Пациент в положении лежа на спине. Область травмированного плечевого суставадолжна быть доступна для рентген контроля в прямой и аксиальной проекциях.Закрытая репозиция отломков перелома осуществляется за счет тракции иманипуляцийсрукойподконтролемэлектронно-оптическогопреобразователя(ЭОП).
Кожный разрез выполняют от переднего края акромионалатерально. При 2-х фрагментарных переломах разрез кожи до 3 см обычнодостаточно. При 3- и 4-х фрагментарных переломах разрез может быть увеличен на3-4 см.Далее дельтовидная мышца отделяется от переднего края акромиона напротяжении 1-2 см. Разделение дельтовидной мышцы осуществляется на границемежду передней и латеральной группой волокон.Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подмышечный нерв,которые находится глубже ближе к кости. Подмышечный нерв можно пальпироватьна внутренней поверхности дельтовидной мышцы.Сохраняющееся варусное, вальгусное смещением головки или ретроверсияустраняется небольшим элеватором, который вводится через перелом. Спицывведенные в фрагмент головки, используются как joystick для манипуляции с цельюрепозиции перелома.
Достигнутая репозиция фиксируется временно спицами.При вальгусном смещение проксимального отломка при 2-хфрагментарныхпереломах введение гвоздя мы осуществляли через разрез-прокол кпереди отакромиально-ключичного сочленения. При варусном смещении – разрез-проколкзади от акромиально ключичного сочленения (“Neviaser» порт).Важно отметить, что выбор правильной точки ввода гвоздя возможен послерепозиции основных фрагментов перелома. Разделение волокон надостной мышцыосуществляется кзади от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы медиальнееместа прикрепления к большому бугорку.
Разрез ориентирован по направлениюволокон до 2 см. 2 спицы Киршнера, введеные в фрагмент головки предохраняютсухожилие от травматизации.На наш взгляд правильная точка ввода находится кзади от сухожилия длиннойголовки двуглавой мышцы, на верхушке головки плечевой кости, 1-1,5 сммедиальнее места прикрепления сухожилия надостной мышцы.Важно не повредить плохо кровоснабжаемую зону вращательной манжеты уместа ее прикрепления к проксимальному отделу плечевой кости.
«Идеальная» точкавхода находится на анатомической оси диафиза плечевой кости в переднезадней ибоковой проекциях.Вскрытие костномозгового канала выполняем с помощью шила. Плотная костнаяткань данной области является пятой точкой опоры наряду с 4-мя проксимальнымивинтами. Гвоздь вводится не глубже 2-3 мм ниже уровня хряща.Для правильной установки фиксатора предплечье пациента должносоответствовать направлению переднем-заднему винту.
Только при правильной18ротационной установке гвоздя возможно введение проксимальных винтов вбиомеханически выгодном положении.Корректное введение гвоздя предохраняет от повреждения сухожилия длиннойголовки двуглавой мышцы. В сформированные с помощью направителя отверстиявводятся проксимальные винты.В идеале, в проксимальный отломок вводится 3 проксимальных винта, черезголовки которых проводятся 1-3 блокируемых винта, особенно при плохом качествекости.Шов вращательной манжеты выполняли нерассасывающейся нитью.
Послойноеушивание послеоперационной раны.Выводы.1. При накостном остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью винтовхорошие результаты получены в 54% наблюдений, удовлетворительные – у 42%,неудовлетворительные – у 4%. Осложнения наблюдались у 25% пациентов.2.
Функциональные результаты при использование интрамедуллярных фиксатороввторого поколения были расценены как хорошие у 27%, удовлетворительные – у73%. Осложнения при использовании данного вида фиксатора наблюдались в 27,3%наблюдениях.3. Результаты восстановления через 3 месяца после оперативного вмешательства сиспользованием интрамедуллярных фиксаторов третьего поколения при всех типахпереломов были удовлетворительными.
Через полгода удовлетворительныерезультаты сохранились только при остеосинтезе 4-фрагментарных переломов (78,4± 5,98 баллов), а при 2- и 3-фрагментарных переломах результаты оценивались какхорошие. Через год с момента операции отмечены отличные функциональныерезультаты при лечении 2-фрагментарных переломов (90 ± 4,83 баллов), а при 3- и 4фрагментарных результаты оценивались как хорошие.4. Сроки восстановления наступают дольше у пациентов с 3- и 4-фрагментарнымипереломами проксимального отдела плечевой кости по сравнению с 2фрагментарными переломами.
Результаты функционального восстановления лучшеу оперированных в первые трое суток после травмы (91,4 ± 3,91 баллов).5. Эффективность остеосинтеза штифтами третьего поколения доказанаклиническим и рентгенологическим анализом в сроки до 3 лет. Случаевасептического некроза головки плечевой кости не отмечено, а отличные и хорошиерезультаты получены в 83(98%) наблюдениях.Практические рекомендации1.
Использование штифтов третьего поколения для остеосинтеза переломовпроксимального отдела плечевой кости обеспечивает стабильную фиксацию, анадлежащая хирургическая техника предотвращает появление субакромиальногоимпинджмент-синдрома.2. Количество используемых проксимальных винтов должно основываться нахарактере перелома и качестве костной ткани данного сегмента. Придвухфрагментарных переломах с хорошей костной плотностью возможно19использование 2 проксимальных винтов с 1 дополнительным винтом «винт-в-винте».При двухфрагментарных переломах со сниженной костной плотностью сегмента, атакже трехфрагментарных переломах показано использование 3 проксимальныхвинтов с 3 дополнительными винтами «винт-в-винте».3.
Раннее проведение лечебной физкультуры в послеоперационном периоде наряду спроцессами регенерации восстанавливает подвижность и мышечную силуконечности.4. Остеосинтез штифтами третьего поколения эффективен при лечении переломовпроксимального отдела плечевой кости в первые 14 дней с момента травмы, когдавозможна закрытая репозиция и устранение смещения отломков под ЭОПконтролем.5.
В зависимости от количества фрагментов проксимального отдела плечевой костивозможно применение как двух, так и трех проксимальных винтов, а также взависимости от качества костной ткани дополнительные винты «винт-в-винте».Проведение винтов необходимо контролировать с помощью ЭОП. Необходимотакже контрольное исследование движений в плечевом суставе после окончательнойфиксации отломков для подтверждения надежности фиксации и оптимальной длинывинтов.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
