Автореферат (1154805), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Н., 2007, Пономарева Ю. В.,2011].Виды выявленных медицинских ошибок при применении бета-лактамныхантибиотиков32,5 % всех выявленных МО были связаны с назначением АБП внеутвержденных показаний к его применению (таблица 2). При этом в 60,5% из этихслучаев (n=239) АБП использовали для лечения вирусных заболеваний: в 53,7%случаев (n=212) - при ОРВИ, в 2,8% (n=11) – с целью терапии других вирусныхинфекций (без дополнительных уточнений), 2,8% (n=11) – для лечения больных саденовирусной инфекцией, в 1,0% (n=4) – при инфекционном мононуклеозе, в 0,3%(n=1) – при гриппе. Еще в 0,5% сообщений с МО данной группы (n=2) содержаласьинформация о применении антибиотика с целью профилактики ОРВИ.
Такимобразом, суммарная доля ошибок, связанных с использованием антибиотика приОРВИ, в данной группе МО составила 61,0% (n=241). Также ошибочным мы считалиназначение антибиотиков, когда в качестве показаний указывались такие состояния,как лихорадка (6,8%, n=27), воспаление (3,8%, n=15), кашель (3,0%, n=12), боль вгорле (1,5%, n=6).На долю ошибок, связанных с назначением АБП вне утвержденных показанийк его применению, в группе пенициллинов приходилось 30,2% всех выявленныхслучаев неверного использования антибиотика (n=150), из них в 62,0% (n=93)сообщений в качестве показания были указаны заболевания вирусной этиологии.
Вгруппе цефалоспоринов удельный вес подобных ошибок был равен 35,9% (n=240),при этом при вирусных инфекциях препарат применяли в 60,0% случаев (n=144). Вгруппе карбапенемов 10,0% МО (n=5) были связаны с применением антибиотика внеодобренных показаний. Случаев использования карбапенемов при вирусныхзаболеваниях не зарегистрировано.Полученные нами результаты согласуются с данными литературныхисточников, так как большое количество публикаций последних лет посвящено темеизбыточного необоснованного использования противомикробных препаратов[Пономарева Ю. В., 2011, Козлов Р. С., 2014, Якимова Ю.
Н., 2016]. В отличие отдругих исследований, носящих локальный характер, наша работа позволяет14продемонстрировать масштаб проблемы и свидетельствует о том, что подобнаяпрактика типична не только для отдельных медицинских учреждений или регионов,но и для всей России в целом.Таблица 2 - Виды ошибок при применении бета-лактамных антибиотиковВиды МОПрименениеприотсутствиипоказаний/понезарегистрированному показаниюНарушение кратности примененияИспользование в дозе, превышающей рекомендованнуюИспользование в более низких дозах, чем рекомендованоБольшая длительность терапииМеньшая длительность леченияНазначение при наличии противопоказанийНесвоевременная отмена ЛП при развитии НРНерациональная смена АБПНесвоевременная смена АБП при его неэффективностиНеверное приготовление раствора антибиотикаНеверная оценка эффективности леченияНерациональная комбинация ЛППрименение препарата по неоговоренному в инструкциипути введенияНеверная схема лечения заболеванияСлучайное употребление ЛП непреднамеренноеНеверная тактика лечения заболеванияИспользование ЛП при несоблюдении условий егохраненияВыбор неверной лекарственной формыВсегоЧислослучаевМО (n)% от общегочиславыявленныхМО3951531384719321080593127131032,5%12,6%11,4%3,9%1,6%0,2%17,3%6,6%4,9%2,6%2,2%1,1%0,8%86550,7%0,5%0,4%0,4%4112140,3%0,1%100%В общей сложности, 29,7% МО (n=360), выявленных в нашем исследовании,заключались в различных нарушениях дозового режима.
Случаи несоблюдениярекомендуемой кратности применения препарата составили 12,6% МО (n=153), приэтом 12,4% МО (n=151) приходились на использование антибиотика с меньшейкратностью, чем прописано в инструкции. Несмотря на то, что только в 8 СС, гдебыла выявлена меньшая кратность применения АБП, сопровождавшаясяуменьшением суточной дозы ЛП, указывалось на неэффективность проводимойантибактериальной терапии, следует отметить, что в международной практикеподобные нарушения рассматриваются как серьезные из-за повышенного рискаразвития устойчивых штаммов микроорганизмов. Кроме того, следует подчеркнуть,что особенностью фармакодинамики всех бета-лактамов является их принадлежность15к лекарственным препаратам с время-зависимой антимикробной активностью.Основным параметром, определяющим клиническую и микробиологическуюэффективность этих препаратов, является время, в течение которого концентрацияантибиотика в крови превышает его минимальную подавляющую концентрацию дляконкретноговозбудителя.Поэтомудляобеспечениярезультативностипротивомикробной терапии препаратами этой группы крайне важно соблюдатьрекомендуемые интервалы введения.Еще в 3,9% случаях (n=47) имело место использование антибиотика в болеенизкой дозе, чем рекомендовано.
Только в одном извещении содержаласьинформация о том, что использование АБП в дозе ниже, чем того требуетинструкция, могло явиться причиной неэффективности лечения, но практикаиспользования низких доз АБП также активно критикуется в рамках проблемыбактериальной резистентности.Существуют объективные трудности, связанные с выявлением методомспонтанных сообщений МО, обусловленных нарушением длительности приемапрепарата, так как при развитии НР подозреваемый ЛП в большинстве случаевотменяют - досрочно прекращают лечение, либо проводят смену терапии. Намудалось установить МО подобного рода только в тех сообщениях (1,8 % МО, n=22),где НР носили отстроченный характер и возникли через некоторое время послеокончания полного курса лечения.С нарушениями дозового режима были связаны 34,9% МО (n=173) в группепенициллинов, 24,7% МО (n=165) в группе цефалоспоринов и 44,0% МО (n=22) вгруппе карбапенемов.
При этом нарушения кратности применения препаратасоставляли 17,7% случаев МО (n=88) при использовании пенициллинов, 8,2% МО(n=55) при использовании цефалоспоринов и 20,0% МО (n=10) при использованиикарбапенемов.17,3% всех выявленных МО (n=210) касались использования АБП при наличиипротивопоказаний к его применению, при этом 71,4% из этих случаев (n=150) былисвязаны с назначением ЛП пациентам, имеющим в прошлом аллергические реакциина данный препарат или на препараты сходной химической структуры.11,9% МО (n=59) при использовании пенициллинов и 13,2% МО (n=88) приприменении цефалоспоринов заключались в назначении антибиотика больным, укоторых в прошлом уже отмечались аллергические реакции на этот препарат или напрепараты той же группы. При применении карбапенемов доля ошибок подобногорода составила 6,0% случаев (n=3).Результаты других исследований также свидетельствуют о том, что проблемакачества сбора аллергоанамнеза до сих пор остается актуальной, и наши данные поэтому пункту согласуются с информацией, представленной в литературных16источниках [Фоминых С.
Г., 2017, Avery T., 2012]. При этом наша работа такжепоказывает опасность ошибок подобного рода. Так, в 48,0% СС (72 СС), содержащихинформацию об использовании бета-лактамных антибиотиков у пациентов сгиперчувствительностью к данным ЛП, было указано на развитие серьезныхаллергических реакций. В 14,0% случаях (21 СС) НР заключались в возникновенииангионевротического отека, в 5,3% случаях (8 СС) имело место развитиеанафилактического шока, в 3,3% (5 СС) – токсикодермии, еще в 3,3% (5 СС) –бронхоспазма, в 1,4% (2 СС) описано развитие синдрома Стивенса-Джонсона, в 0,7%(1 СС) – синдрома Лайелла, в остальных 20,0% (30 СС) извещений нежелательныереакции включали в себя различные кожные проявления медикаментозной аллергии(сыпь, кожный зуд), которые требовали госпитализации пациента или ее продления.МО других видов встречались в СС значительно реже.Доли спонтанных сообщений с медицинскими ошибками в разныхподгруппах бета-лактамных антибиотиковИз всех сообщений, содержащих информацию о развитии НР при примененииантибиотиков пенициллинового ряда, 94,3% СС пришлось на препараты с пятьюмеждународныминепатентованныминаименованиями(МНН):амоксициллин/клавуланат – 462 СС, амоксициллин – 279 СС, ампициллин/сульбактам– 127 СС, ампициллин – 113 СС, бензилпенициллин – 78 СС.
Различия в количествеСС отражают частоту использования АБП в медицинской практике. Согласноинформации, предоставленнойDSM Group, в период проведения данногоисследования, наибольший объем аптечных продаж среди всех пенициллиновприходился на генерические препараты на основе амоксициллина. Нами быловыявлено, что доля СС с МО при использовании препаратов с вышеуказаннымиМНН, также самая высокая и достигает 40,9% (рисунок 1).Рисунок 1.
Доли спонтанных сообщений с медицинскими ошибками приприменении различных антибиотиков пенициллиновой группы17В 94,1% СС о НР, развившихся на фоне использования антибиотиков группыцефалоспоринов, были указаны препараты со следующими МНН: цефтриаксон –1251 СС, цефотаксим – 411 СС, цефазолин – 305 СС, цефоперазон/сульбактам – 91СС, цефуроксим – 68 СС, цефтазидим – 61 СС. Наибольшее общее количество ССпоступило на препараты цефтриаксона, но самый большой удельный вес СС с МОприходится на ЛП с МНН цефазолин – 50,8% (рисунок 2).Рисунок 2. Доли спонтанных сообщений с медицинскими ошибками прииспользовании различных препаратов группы цефалоспориновВсего за выбранный нами временной интервал было получено 76 СС оразвитии НР при применении ЛП с МНН меропенем, случаи неверногоиспользования этого антибиотика были выявлены в 20 СС (26,3%).
В исследованиебыло включено 71 СС о развитии НР при использовании ЛП с МННимипенем/циластатин. МО были обнаружены в 18 из них (25,4%). На ЛП с МННэртапенем в базе данных было зарегистрировано 14 СС, в 2 из них содержаласьинформация о МО (14,3%). СС о развитии НР на фоне применения ЛП с МННдорипенем за указанный промежуток времени в российскую базу данных непоступало. Малое количество извещений на карбапенемы обусловлено относительноредким использованием препаратов данной группы по сравнению с другимипредставителями бета-лактамов, а также сложностью выявления НР: так как этиантибиотики используются при серьезных инфекциях, на фоне тяжелого состоянияпациентов, многие возникающие в процессе лечения симптомы могут расцениватьсяврачами как проявления или осложнения основного заболевания, а не следствиеиспользования лекарственного препарата.Медицинские ошибки при применении отдельных препаратов класса беталактамных антибиотиковДалее более подробно будут рассмотрены АБП с высокими долямивыявленных МО.18Наибольшая доля СС с МО была выявлена для антибиотиков с МНН цефазолин- 50,8%.
69,7% всех СС с МО при использовании данного ЛП (108 СС) пришлось навозрастную группу до 18 лет. Самой распространенной ошибкой по информации ССявляется применение этого антибиотика при отсутствии показаний/понезарегистрированному показанию – 66,7% случаев МО (n=108). Наиболее часто вкачестве неверного показания выступали ОРВИ (59,3% МО данного вида, n=64) иострая кишечная инфекция (7,4%, n=8). Еще в 11,1% случаев (n=12) в диагноз быливынесены одновременно и ОРВИ, и острая кишечная инфекция. Таким образом,18,5% случаев применения цефазолина по незарегистрированному показанию данныйантибиотик был назначен с целью лечения острых кишечных инфекций.В отношении препаратов с МНН амоксициллин (общая доля СС с МО=40,9%)наибольшая доля СС с МО также приходилась на ошибки, связанные сиспользованием антибиотика при отсутствии показаний: данный вид нарушенийсоставил 38,2% всех выявленных МО (n=55).
В 65,5% из этих случаев (n=36)антибактериальный препарат применяли при вирусных инфекциях. В 18,8% случаев(n=27) ошибки заключались в использовании антибиотика в дозах нижетерапевтических. В 16,7% (n=24) были выявлены факты назначения препарата приналичии противопоказаний к его использованию, из них в 23 случаях из 24сообщалось об отягощенном аллергоанамнезе пациентов, 1 случай был связан сприменением амоксициллина без учета возрастных ограничений.Также высокий удельный вес СС с МО выявлен для препаратов с МННамоксициллин/клавуланат и цефотаксим – 40,0% и 28,5%, соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
