Автореферат (1154781), страница 4
Текст из файла (страница 4)
et al., 2013; Arai K. et al., 2013).Резюмируявышеописанное,следуетотметить,чтолапароскопическаядонорскаянефрэктомия в отличие от лапароскопической нефрэктомии, выполняемой при другихурологических заболеваниях, несмотря на органоуносящий характер обоих вмешательств, являетсяболее продолжительной операцией (более 180,0 мин) с большей интраоперационной кровопотерей(более 200,0 мл), p=0,046. Это связано с индивидуальными особенностями донорского забора:более бережное отношение к тканям, выделение мочеточника в комплексе с гонадной веной,значительная мобилизация сосудов, что позволяет получить неповрежденный почечныйтрансплантат высокого качества и делает работу хирурга на определенных этапах операцииособенно бережной и кропотливой.При оценке осложнений лапароскопической нефрэктомии в нашем исследовании наиболеевстречаемым стало кровотечение, которое возникло у 3 доноров (6,4%) и 3 пациентов (6,7%) изгруппы сравнения, также у 1 донора (2,12%) было отмечено повреждение сальника.
Кпрофилактике кровотечений относится бережная работа с тканями по четким анатомическимориентирам при хорошей визуализации операционного поля. В случае развития кровотечения дляего ликвидации от хирурга требуется выполнение систематизированного комплекса действий, что17повышает степень безопасности операции для донора (Рисунок 6). В ходе исследования мы такжевыявили целесообразность проведения прицельного УЗИ передней брюшной стенки дляисключения спаечного процесса в зоне предполагаемой первоначальной установки ручного порта,особенно у пациентов, перенесших открытые операции на брюшной полости.Рисунок 6 — Алгоритм действий хирурга при кровотеченииВ ходе работы исходили из того, что основополагающими принципами лапароскопическойдонорской нефрэктомии является обеспечение безопасной операции для донора и получениеанатомически и функционально полноценного почечного трансплантата. При анализе мировойлитературы было получено большое количество разнородных методик, однако превалирующееколичество лапароскопическая нефрэктомий у живого донора выполняется двумя основнымиспособами: чистая и мануально-ассистированная.Для модификации техники операции лапароскопической донорской нефрэктомии иповышения безопасности операции для донора мы изучили возможности основных ее видов(чистая и мануально-ассистированная) при этом выявили достоинства и недостатки каждой изметодик.
Полученные в ходе литературного обзора данные свидетельствуют, что мануально-18ассистированнаялапароскопическаядонорскаянефрэктомияподразумеваетизначальнуюустановку ручного порта и одна рука постоянно находится в брюшной полости, а второй рукойхирург выполняет операцию, используя лапароскопические инструменты, проведенные черезтроакары. При этом одной рукой хирург в основном осуществляет пассивное отведение тканей, аактивные действия выполняются лапароскопическим инструментом другой рукой. Вторая методика— чистая лапароскопическая донорская нефрэктомия подразумевает активную работу двумяинструментами в течение без установки ручного порта и введения руки хирурга на основном этапе.В ходе исследования установлено, что каждая из двух перечисленных основных методиклапароскопической донорской нефрэктомии имеет ряд своих преимуществ и недостатков. Примануально-ассистированнойлапароскопическойдонорскойнефрэктомиихирургупрощеориентироваться в брюшной полости, так как имеется возможность тактильно определять ткани иструктуры.
На определенных этапах операции, когда необходимо мягко отвести орган или большойобъем тканей, данная методика представляет собой оптимальный метод. К тому же наличие рукихирурга в брюшной полости обеспечивает уверенный гемостаз путем прижатия сосуда иликровоточащего участка пальцами руки, можно применить салфетку, быстро извлечь почку черезручной порт без проведения дополнительных разрезов. Вышеперечисленные преимуществаповышают степень безопасности операции для донора, что делает мануально-ассистированнуюлапароскопическую нефрэктомию методом выбора при донорском заборе. Однако мануальноассистированнаялапароскопическаядонорскаянефрэктомияимеетисвоинедостатки:возможность активной работы только одним лапароскопическим инструментом, рука хирурга вбрюшной полости может препятствовать визуализации операционного поля, усложняя работувидео-ассистента.
При этом некоторые прецизионные этапы операции целесообразно выполнять спомощьюсочетаниядвухлапароскопическихинструментов(выделениесосудов,интракорпоральный шов, работа в труднодоступных участках ограниченного пространства,выполнение адгезиолизиса и т.д.). Для данных этапов оптимально применение методики чистойлапароскопической донорской нефрэктомии.На основании этого был сделан вывод, что и чистая и мануально-ассистированнаялапароскопическая донорская нефрэктомия имеют друг перед другом ряд преимуществ инедостатков, при этом недостатки одной методики являются преимуществами другой и наоборот.Сочетание чистой и мануально-ассистированной лапароскопической методики в ходе однойоперации дало бы возможность модифицировать технику выполнения лапароскопическойдонорской нефрэктомии, используя наиболее подходящий способ для определенного этапаоперации. Таким образом, был бы снижен риск возникновения осложнений, повысилась19безопасность процедуры для донора, а работа операционной бригады стала бы более комфортной.Учитывая необходимость в создании устройства, позволяющего выполнить быстрыйпереход от мануально-ассистированной к чистой лапароскопической технике и наоборот, используяпервоначальное расположение портов и без дополнительных разрезов, в ходе исследования былоразработано устройство для лапароскопии (Патент РФ на полезную модель №161539 от06.04.2016г).Примодификациитехникилапароскопическойдонорскойнефрэктомиисиспользованием устройства основывались на следующих принципах: этапы операции, когдатребуется безопасное отведение органов и тканей, быстрое извлечение органа выполнять спомощью руки хирурга, проведенной в брюшную полость через ручной порт; этапы, связанные спрецизионной работой (выделение и клипирование сосудов, мочеточника и т.д.), где удобнееприменять чистую лапароскопическую технику, с использованием разработанного устройства длялапароскопии.В данном исследовании устройство для лапароскопии было применено у 11 пациентов1 группы (доноры).
При сравнении интраоперационных показателей в группе доноров (n=47)между подгруппой 1(а) (лапароскопическая донорская нефрэктомия с применением устройства длялапароскопии) и подгруппой 1(б) (лапароскопическая донорская нефрэктомия без примененияустройства для лапароскопии) выявлено, что в подгруппе 1(а) отмечается статистическидостоверно меньшая продолжительность операции (168,0 [145,0; 200,0] против 185,0 [160,0; 237,5]мин, p=0,048) (Рисунок 7), а также статистически достоверно меньшая интраоперационнаякровопотеря (150,0 [110,0; 200,0] и 205,0 [155,0; 280,0] мл, соответственно, p=0,032) (Рисунок 8).* различия достигли статистически значимого уровняРисунок 7 — Время операции в зависимости от применения устройства для лапароскопии20* различия достигли статистически значимого уровняРисунок 8 — Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от применения устройствадля лапароскопииРазличий в продолжительности тепловой ишемии не выявлено: 98,0 [95,0; 112,0 и 100,0[90,0; 110,0] с, соответственно, p=0,763.
Интраоперационные осложнения (кровотечение)наблюдали только в подгруппе 1(б) (Таблица 4).Таблица 4 — Результаты лапароскопической донорской нефрэктомии при примененииразработанного устройства для лапароскопииПоказательСреднее время операции,минИнтраоперационнаякровопотеря, млТепловая ишемияОсложнения1 подгруппа (n=11)с применением устройствадля лапароскопии2 подгруппа (n=36)без применения устройствадля лапароскопииp168,0 [145,0; 200,0]185,0 [160,0; 237,5]0,048*150,0 [110,0; 200,0]205,0 [155,0; 280,0]0,032*98,0 [95,0; 112,0]100,0 [90,0; 110,0]0,7630 (0%)3 (8,3%)0,440Примечание —* различия достигли статистически значимого уровняПри сравнении результатов лапароскопической донорской нефрэктомии с использованиемустройства для лапароскопии с данными мировой литературы также отмечается меньшая средняяпродолжительность операции 168,0 [145,0; 200,0] мин против 228±58 мин (Tsoulfas G., et al., 2012),кровопотери 150,0 [110,0; 200,0] мл против 194±184 мл для группы с разработанным устройством(Marcelino A.
et al., 2017).21На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение разработанногоустройства для лапароскопии (Патент РФ на полезную модель №161539 от 06.04.2016 г.) позволяетмодифицировать лапароскопическую донорскую нефрэктомию, путем обеспечения гибриднойхирургической техники, сочетающей преимущества мануально-ассистированной и чистойлапароскопической операции. Его использование увеличивает прецизионность манипуляций,снижает травматизацию тканей, облегчает работу хирурга и повышает степень безопасностиоперации для донора, уменьшая среднюю продолжительность операции на 10,0%, уровеньинтраоперационной кровопотери на 27,0%, (p<0,05).В ходе исследования основывались на том, что донору, имеющему сопутствующиезаболевания, подходящие для планового оперативного лечения лапароскопическим доступом,возможно выполнение симультанной операции при условии, что это не осложнит проведениедонорской нефрэктомии. В 1 группе (доноры) (n=47) симультанная операция была выполнена 7пациентам: у 4 (8,5%) по поводу калькулезного холецистита, у 3 пациенток (6,3%) по поводукрупной кисты яичника.
При сравнении результатов в группе доноров между подгруппой 1а(симультанные операции) (n=7) и подгруппой 1б (лапароскопическая донорская нефрэктомия безсимультанных операций) (n=40), ожидаемо отмечено увеличение времени операции для подгруппыс симультанными операциями, однако статистически значимого уровня различия не достигли: 195,0[145,0; 305,0] и 175,5 [117,5; 265,0] мин (p=0,754). Интраоперационные осложнения отмечалитолько у пациентов 1(б) подгруппы.
В 1(а) подгруппе с симультанными операциями осложнений наэтапе проведения второго этапа операции не выявлено (Таблица 5).Таблица 5 — Результаты симультанных операций у 1 группы (доноры) (n= 47)ПоказательСреднее время операции, минОсложнения (кровотечение)1(а) подгруппа (n=7)1(б) подгруппа (n=40)симультанная операциябез симультанной операции195,0 [145,0; 305,0]175,5 [117,5; 265,0]0,7540 (0%)3 (7,5%)0,609pНа основании полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод, чтовыполнение симультанной операции у донора по поводу имеющегося сопутствующего заболеванияцелесообразно, при условии, что их выполнение не осложнит проведение донорской нефрэктомии.Это подтверждается тем, что выявленное на этапах обследования сопутствующее заболеваниенаходится вне стадии обострения, таким образом, уменьшается вероятность возникновениятехнических трудностей, связанных с воспалительной инфильтрацией тканей, нарушением22дифференцировки слоев, помимо этого в процессе лапароскопической донорской нефрэктомии ужесоздан карбоксиперитонеум, установлен ряд троакаров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
